[PDF] Demande dautorisation pour lutilisation dun feu vert clignotant

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COORDONNÉES DU POMPIER

SERVICE DE SÉCURITÉ INCENDIE

Nom de famille et prénom du pompier

Nom du service de sécurité incendie

NomAdresse (numéro, rue, appartement)

Adresse (numéro, rue, appartement)Adresse (numéro, rue, appartement)

Ville, village ou municipalité

Ville, village ou municipalité

Ville, village ou municipalité

Nom de famille et prénom du directeur du service de sécurité incendie

Province

Province

Téléphone

Code postal

Poste

Code postal

LA COMMUNICATION DE RENSEIGNEMENTS PERSONNELS

CONSENTEMENT, COMMUNICATION ET AVIS SUR LA PROTECTION DES RESEIGNEMENTS PERSONNELS

SIGNATURE

Date (Année-Mois-Jour)Date

(Année-Mois-Jour)Date (Année-Mois-Jour)

Signature du pompierSignature du pompier

Signature du directeur du service de sécurité incendie Demande d'autorisation pour l'utilisation d'un feu vert clignot antNouvelle demandeRenouvellement

RÉPONDANT

RENSEIGNEMENTS SUR LA MUNICIPALITÉ, LA MRC OU LA RIM

DÉCLARATION

(section réservée au directeur du service de sécurité incendie) Le personnel autorisé de la Société de l™assurance automobil e du Québec traite de façon con˜dentielle les renseignements pe rson nels qui lui sont con˜és. Ils sont indispensables pour appliquer les lois que la Société est chargé

e d™appliquer, notamment le Code de la sécurité routière, la Loi sur l'assurance automobile et la

Loi concernant le transport rémunéré de personnes par automobil e. La Société communique ces renseignements à ses mandataires et

à certains ministères et

organismes, selon la Loi sur l'accès aux documents des organismes publics et sur la pro tection des renseignements personnels. Ces renseignements peuvent aussi servir aux fins de production de statistiques, d'étude, de sondage, d'enquête ou de vérification. Omettre de les fournir peut en traîner un refus du service demandé. Vous pouvez consulter les renseignements personnels vous concernant, en o btenir une copie ou les faire corriger. Pour plus d'information, consultez la Politique de confidentialité

de la Société à saaq.gouv.qc.ca ou téléphonez au Centre de relations avec la clientèle de la S

ociété.Je soussigné autorise le service de sécurité incendie à communiquer la présente demande

d™autorisation et tout renseignement nécessaire à celle-ci à la Société de l™assurance automobile du Québec. J™autorise également la Société de l™assurance automobile du Québec à communique r la décis ion portant sur l™autorisation d™utiliser un feu vert clignotant ou, le cas échéant, le ou les

critères de refus de l™autorisation au service de sécurité incendie ayant transmis cette demande.

Cette autorisation est valide à compter de la date de la signature, e t ce, tout au long de la validité de mon autorisation d™ut iliser un feu vert clignotant.Numéro de permis de conduireDate de naissance (Année-Mois-Jour)

ProvinceCode postalTéléphone

TRANSMETTEZ VOTRE DEMANDE :Par télécopieur : 418 643-1262 Par la poste : Division de la liaison avec les corps policiers (act. 41025) Société de l'assurance automobile du Québec

Édi˜ce Jean-Lesage

333, boulevard Jean-Lesage

Case postale 19600, succursale Terminus

Québec (Québec) G1K 8J6Je déclare avoir une lettre de recommandation en bonne et due forme s

ignée le

Date (Année-Mois-Jour)___________________ (dans les trois mois précédant cette demande) par une

personne autorisée par l'autorité municipale ainsi qu'une ré solution de l'autorité municipale qui établit que le service de sécurité incendie dont le pompier est membre prévoit l'utilisation du feu vert clignotant par ses pompie rs. Numéro de la résolution : ________________________________________ Je m'engage à conserver une copie de ces documents et à collaborer avec la Société en cas de vérification. Société de l'assurance automobile du Québec

5627 30

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