[PDF] REVUES DE DÉPENSES Deuxièmement par reconstitution d'

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RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

Le recours contre tiers

des caisses de sécurité sociale

REVUES DE DÉPENSES

2017

Les revues de dépenses constituent

Réalisées en

toute indépendance par les corps d'inspection et de contrôle, Centrées sur la réalisation d'économies, les revues de dépenses L'une des principales innovations des revues de dépenses par rapport aux autres exercices d'évaluation tient à leur

Le Gouvernement en

Inspection générale

des finances

N° 2017-

M-004

Inspection générale

de l'administration de l'éducation nationale et de la recherche

N° 2017-05

3

Inspection générale

des affaires sociales

N° 2017-0

05R

Établi par

Inspectrice générale

des finances

Vincent RUOL

Inspecteur

des affaires sociales

Avec la collaboration de

Philippe SULTAN

Inspecteur de l'administration

de l'éducation nationale et de la recherche

Inspectrice des Finances

Margaux LEBOULANGER

Assistante de mission

de l'inspection générale des finances

INSPECTION GENERALE

DES AFFAIRES SOCIALES

Rapport

SYNTHÈSE

ad hoc

Rapport

Rapport

1 1

Rapport

SOMMAIRE

1.LA MISSION ESTIME LES SOMMES RECOUVRABLES AU TITRE DU RECOURS

CONTRE TIERS ENTRE 943 ET 1 018 M€, SOIT UNE MARGE D'AMÉLIORATION DE MOINS DE 100 M€ ........................................................................ ................................................ 3

1.1.1. La responsabilité civile et la subrogation .............................................................................. 5

1.1.2. Les textes applicables aux organismes gérant un régime obligatoire de sécurité sociale .................................................................................................................................... 6

1.1.2.1. Le texte général : la loi Badinter ............................................................................. 6

1.1.2.2. Les textes particuliers applicables aux organismes gérant un

régime obligatoire de sécurité sociale .............................................................. 7

1.1.3. Les règles d'indemnisation du dommage corporel ............................................................ 8

1.2.1. La mission a estimé les montants effectivement recouvrés par les

organismes sociaux entre 858 et 933 M€............................................................................ 10

1.2.1.1. En contrepartie d'une indemnisation plus rapide, son montant

est plus faible pour les règlements transactionnels par rapport

aux solutions contentieuses ................................................................................ 11

1.2.1.2. Les montants perçus par les organismes sociaux sont le plus

souvent définis dans un cadre conventionnel ............................................. 12

1.2.1.3. Les travaux sur échantillon comme les études professionnelles

conduisent à estimer le potentiel de recours contre tiers entre

858 et 933 M€ ........................................................................................................... 13

1.2.2. La mission estime qu'il existerait un potentiel d'amélioration d'environ 100 M€, principalement du fait des organismes publics .............................................. 15

1.3.1. Une règlementation de 2007 prévoit la transmission à l'ACPR de

statistiques ad hoc en matière de responsabilité médicale ......................................... 15

1.3.2. Il n'existe pas dans le domaine des accidents médicaux de spécificité de la voie contentieuse en fonction de la tranche d'indemnisation .................................... 17

1.3.3. Le gisement dans le domaine des accidents médicaux est estimé à 85 M€ par la mission, soit un manque à gagner de l'ordre de 20 M€ .................................. 18

1.4.1. La mission estime le nombre d'accidents scolaires de l'ordre de 1 200 000

par an dans le primaire et le secondaire ............................................................................. 19

1.4.1.1. Les services du ministère de l'éducation ne suivent pas le nombre

d'accidents scolaires ............................................................................................... 20

1.4.1.2. L'enquête de terrain menée par la mission montre un suivi

variable d'un service départemental à l'autre ........................................... 20

1.4.1.3. L'enquête BaObAc permet d'inférer un nombre d'au moins

119 000 accidents scolaires ................................................................................ 21

1.4.1.4. Sur la base d'enquêtes statistiques, la mission estime le nombre

d'accidents scolaires à environ 1 200 000 par an .................................... 22

1.4.2. Parmi ces accidents, entre 295 000 et 554 000 seraient le fait d'un tiers

responsable ........................................................................................................................................ 22

1.4.3. Les séjours hospitaliers représentent l'essentiel des 125 à 234 M€ de coût

pour l'assurance maladie ............................................................................................................ 22

Rapport

1.4.3.1. La mission estime à un quart le poids des séjours hospitaliers, les

autres modes de prise en charge se répartissant à parts égales

les trois quarts restants ........................................................................................ 23

1.4.3.2. Les prises en charge hospitalières représentent un coût unitaire

compris entre 858 et 2 063 € ............................................................................. 24

1.4.3.3. Au total, les sommes à charge de l'assurance maladie à raison

d'accidents scolaires avec tiers responsable seraient comprises

entre 125 et 234 M€ par an ................................................................................ 24

1.4.4. Un recours contre tiers en pratique difficile à mettre en oeuvre .............................. 25

1.4.4.1. Des montants recouvrés modestes ...................................................................... 25

1.4.4.2. Une faible mobilisation des assureurs dans le domaine de la

responsabilité civile scolaire .............................................................................. 25

1.4.4.3. Un gisement difficile à exploiter ........................................................................... 26

2.LE SOUS RENDEMENT DU RECOURS CONTRE TIERS EST LIÉ À UNE MULTITUDE

DE FACTEURS ........................................................................ ............................................................ 26

2.1.1. Une sous-déclaration limitée de la part des assureurs ................................................. 27

2.1.1.1. Les accidents médicaux ............................................................................................ 27

2.1.1.2. Les accidents automobiles ...................................................................................... 28

2.1.1.3. Les recommandations de la mission .................................................................. 28

2.1.2. Une certitude : les établissements de santé sous déclarent ou mal

déclarent, dans une ampleur variable selon la politique de chaque CPAM ......... 28

2.1.3. Une sous-déclaration par les victimes inégale et très substantielle dans le

domaine des accidents scolaires .............................................................................................. 29

2.1.3.1. Une déclaration inégale par les victimes.... .................................................... 29

2.1.3.2. Une sous-déclaration substantielle dans le domaine des accidents

scolaires ........................................................................................................................ 30

2.2.1. Une organisation interne améliorable à bien des égards ............................................ 32

2.2.1.1. Le rattachement des créances nécessite un important travail .............. 32

2.2.1.2. Les créances anciennes ne peuvent être retrouvées ................................... 33

2.2.1.3. Le chiffrage des créances est par nature un exercice délicat ................. 34

2.2.1.4. Les mutualisations mises en oeuvre sont encore insuffisantes ............... 36

2.2.1.5. Le cas particulier des régimes de fonctionnaires ......................................... 38

2.2.2. Une collaboration inter caisses et interbranches à initier .......................................... 40

2.2.3. Des éléments de déséquilibre dans le droit protocolaire.............................................. 41

2.2.4. Les difficultés pour les caisses d'obtenir les créances de certains établissements .................................................................................................................................. 43

2.2.5. L'impossibilité de facturer certaines prestations ............................................................ 44

2.3.1. Les dates de consolidation des droits commun et social divergent ......................... 44

2.3.2. Les prestations servies par les caisses d'allocation familiales ne bénéficient pas du recours subrogatoire ...................................................................................................... 45

2.3.3. Il convient d'organiser une dérogation légitime au secret médical ........................ 46

Rapport

INTRODUCTION

2 ex ante ex ante L a lettre de mission (cf. Annexe 1) indique que les travaux devront permettre d'augmenter les recouvrements de 15% sur les années à venir, afin de pérenniser par des mesures

structurelles l'amélioration constatée en 2015. Il est précisé que le champ de la mission

portera sur l'ensemble des régimes obligatoires de la sécurité sociale, y compris les régimes

spéciaux, l'ensemble des RCT devront être pris en compte, quels que soient les branches et tiers responsables, publics ou privés.

Le champ des travaux porte sur trois points

2

Rapport

3 4 3 4

Le recouvrement est défaillant. Il concerne pour l'essentiel des créances sur les assureurs des professionnels de

santé après substitution en cas d'accidents fautifs ou des créances après indemnisation des victimes du VHC (...). Le

rôle du comptable est réduit à celui d'un simple caissier, l'ordonnateur confiant à ses services ou à ses avocats conseils

le recouvrement dit amiable de créances non constatées au bilan. En outre ce sont les services de l'ordonnateur qui, à

l'ONIAM, autorisent le comptable à encaisser les chèques

Rapport

5 6

1. La mission estime les sommes recouvrables au titre du recours contre

tiers entre 943 et 1 018 M€, soit une marge d'amélioration de moins de 100 M€ 7 8 5 6 7 8

Rapport

9

1.1. Le recours contre tiers s'exerce dans un cadre juridique et institutionnel

complexe 9

Rapport

1.1.1. La responsabilité civile et la subrogation

Tout fait

quelconque de l'homme, qui cause à autrui un dommage, oblige celui par la faute duquel il est arrivé à le réparer 10 11 10 a priori 11

Rapport

les victimes, hormis les conducteurs de véhicules terrestres à moteur, sont indemnisées des

dommages résultant des atteintes à leur personne qu'elles ont subis, sans que puisse leur être

opposée leur propre faute

1.1.2. Les textes applicables aux organismes gérant un régime obligatoire de sécurité sociale

1.1.2.1. Le texte général : la loi Badinter

les organismes, établissements et services gérant un régime obligatoire de sécurité sociale a priori infra infra la subrogation ne peut nuire à la victime subrogeante, créancière de

l'indemnisation, lorsqu'elle n'a été indemnisée qu'en partie ; en ce cas, elle peut exercer ses

droits contre le responsable, pour ce qui lui reste dû, par préférence au tiers payeur dont elle n'a

reçu qu'une indemnisation partielle

Encadré 1 : Le sort des prestations familiales

La sécurité sociale [...] assure, pour toute

personne travaillant ou résidant en France de façon stable et régulière, la couverture des charges de

maladie, de maternité et de paternité ainsi que des charges de famille. [...] Elle assure la prise en charge

des frais de santé, le service des prestations d'assurance sociale, notamment des allocations vieillesse, le

service des prestations d'accidents du travail et de maladies professionnelles ainsi que le service des

prestations familiales [...]

Pourtant, la Cour de cassation estime

12 les Caisses d'Allocations Familiales ne peuvent être

considérées, au sens de l'article 29-1 de la loi du 5 juillet 1985, comme des organismes, établissements ou

services gérant un régime obligatoire de sécurité sociale 12

Rapport

infra

des proches » indemnise " la perte ou la diminution de revenus subie par les proches de la victime directe

lorsqu'ils sont obligés, pour assurer une présence constante auprès de la victime handicapée

d'abandonner temporairement, voire définitivement, leur emploi

». De fait, le seul obstacle au recours

effectif au titre de ces prestations est la jurisprudence, qui apparaît en outre contingente : si ces

prestations étaient servies par la branche maladie ou encore la branche vieillesse ou encore le régime

agricole, elles pourraient très certainement faire l'objet d'un recours.

Source : Mission.

1.1.2.2. Les textes particuliers applicables aux organismes gérant un régime obligatoire

de sécurité sociale

Rapport

1.1.3. Les règles d'indemnisation du dommage corporel

Encadré 2 : La nomenclature Dintilhac des postes de préjudice les juridictions de l'ordre judiciaire ;

la nomenclature dite Lagier (du nom de l'arrêt du Conseil d'État l'ayant pour la première fois

proposée), utilisée par les juridictions de l'ordre administratif concurremment avec la nomenclature

Dintilhac qui tend à la remplacer.

On distingue :

les préjudices de la victime directe et ceux de la victime indirecte ; (extrapatrimoniaux), qui demeurent acquis à la victime ou à ses ayants droit

les préjudices patrimoniaux qui, en principe peuvent seuls faire l'objet d'un recours. Ceux-ci sont les

suivants : o

Rapport

o o o o o o o o frais d'obsèques en cas de décès ;

Source : Mission.

Tableau 1 : Exemple de mécanisme du droit de priorité de la victime Poste

Montant du

préjudice (A)

Assiette du

recours par poste

Créance de la

caisse de sécurité sociale (B) Perte effective victime (A-B)

Reste à la

victime

Reste à la

caisse Source : Mission sur la base des éléments de l'arrêt Cass. Civ. 2

ème

, 24 septembre 2009, pourvoi n° 08-14515 (après correction des éléments du PGPF). Montants en €.

Rapport

1.2. L'estimation du gisement pour les accidents automobiles

1.2.1. La mission a estimé les montants effectivement recouvrés par les organismes sociaux entre 858 et 933 M€

13 13

Rapport

1.2.1.1. En contrepartie d'une indemnisation plus rapide, son montant est plus faible

pour les règlements transactionnels par rapport aux solutions contentieuses Tableau 2 : Taux de transaction en fonction du taux d'AIPP en 2013

Taux AIPP Taux de transaction

Source : AFA - sinistres 2013.

Rapport

Tableau 3 : Durée de règlement des indemnités pour les victimes ayant une AIPP

Taux AIPP Transaction Contentieux

Source : AFA - sinistres 2013.

Graphique 1 : Montant médian de l'indemnisation transactionnelle et contentieuse en fonction du taux d'AIPP Source : Mission d'après données AGIRA 2015.

1.2.1.2. Les montants perçus par les organismes sociaux sont le plus souvent définis

dans un cadre conventionnel 14 14 0 500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
4000

123456 à 910 à 1415 à 1920 à 2930 à 4950+

Transaction

Contentieux

- 12 -

Rapport

1.2.1.3. Les travaux sur échantillon comme les études professionnelles conduisent à

estimer le potentiel de recours contre tiers entre 858 et 933 M€ supra

Tableau 3 : Calcul du gisement par tranche d'AIPP

0 1 à 5% 6 à 19% >20% Décédés Total

Ratio créance

OGROSS/indemnisation

totale constaté sur

échantillon

38
% MAX 20% 37% 36% 23% MAX nd Gisement reconstitué 55,7 52,9 239 613,1 40,5 1 001,2

Source : Mission

15 15

Rapport

Tableau 4 : Taux de RCT par tranche d'indemnisation dans l'échantillon Poste

Taux de RCT (CNMSS)

CNMSS CPRSNCF CNRACL Régime général

Source : Mission.

Proposition n°

1 : faire procéder à une analyse approfondie pour identifier les écarts

de traitement des créances des OGROSS entre la voie protocolaire et la voie contentieuse.

Rapport

1.2.2. La mission estime qu'il existerait un potentiel d'amélioration d'environ 100 M€,

principalement du fait des organismes publics in fine a fortiori infra

1.3. L'estimation du gisement pour les accidents médicaux

1.3.1. Une règlementation de 2007 prévoit la transmission à l'ACPR de statistiques ad

hoc en matière de responsabilité médicale 16 article L. 1142-2 du code de la santé publique, soit : article D. 4135-2 du code de la santé publique) ; 17 16 17

Rapport

18 Proposition n° 2 : rendre la publication du rapport de l'ACPR de consolidation en matière de responsabilité médicale systématique. ad hoc 19 18 19

Rapport

Tableau 5 : Totalisation E11 assurance médicale (paiements et provisions de sinistres nets de recours et sauvetage)

Chiffres en k€

Année de survenance

2010 et

antérieurs

2011 2012 2013 2014

2015 Total

Paiements en

2015 nets de

recours

23 351 27 554 28 800 29 613 35 064 24 669 259 923

prévisions de recours

213 207 239 744 363 118 351 390 450 121 471 073 3 603 708

Total charge

sinistres nette de recours

355 064 367 931 470 140 430 208 506 769 495 741 5 754 575

Provisions de

sinistres début

2015 nets de

prévisions de recours

238 253 301 843 423 811 422 628 455 172 0 3 426 325

Paiements

cumulés des exercices antérieurs nets de recours

118 506 100 632 78 221 49 205 21 583 0 1 891 133

Source : Mission d'après données ACPR.

1.3.2. Il n'existe pas dans le domaine des accidents médicaux de spécificité de la voie

contentieuse en fonction de la tranche d'indemnisation 20 Tableau 6 : Part des dossiers en effectifs réglés par voie amiable ou judiciaire selon la tranche d'indemnisation dans la base de données de l'ORM Tranche d'indemnisation Voie amiable Voie judiciaire 20

Rapport

Tranche d'indemnisation Voie amiable Voie judiciaire

1.3.3. Le gisement dans le domaine des accidents médicaux est estimé à 85 M€ par la

mission, soit un manque à gagner de l'ordre de 20 M€ 21
22
ad hoc 21
22

Rapport

Encadré 3 : Détail des calculs de l'assureur

lieu à un règlement. Parmi les dossiers donnant lieu à règlement, le montant total de versement a

atteint environ 100 M€ en 2015 pour 715 dossiers avec un RCT réglé de 29,5 M€ et 851 dossiers en 2016 pour un RCT réglé de 33,8 M€.

Source : Assureur.

1.4. L'estimation du gisement pour les accidents scolaires

1.4.1. La mission estime le nombre d'accidents scolaires de l'ordre de 1 200 000 par

an dans le primaire et le secondaire

Rapport

1.4.1.1. Les services du ministère de l'éducation ne suivent pas le nombre d'accidents

scolaires infra Encadré 4 : état des lieux des applications informatiques pour suivre les accidents scolaires

Source : Mission.

1.4.1.2. L'enquête de terrain menée par la mission montre un suivi variable d'un service

département al à l'autre Tableau 7 : Taux d'accidents scolaires (rapport entre nombre d'accidents et nombre d'élèves)

DSDEN Premier degré Second degré

Rapport

DSDEN Premier degré Second degré

Source : Mission. Chiffres pour l'année scolaire 2014-15 sauf précision contraire. infra Encadré 5 : résultats sur l'échantillon d'établissements

lesquels des chiffres ont été obtenus pour le second degré. Par ailleurs, seul un accident est imputé à

un tiers, ce qui apparaît très faible.

Source : Mission.

1.4.1.3. L'enquête BaObAc permet d'inférer un nombre d'au moins 119 000 accidents

scolaires

Rapport

1.4.1.4. Sur la base d'enquêtes statistiques, la mission estime le nombre d'accidents

scolaires à environ 1 200 000 par an 23

1.4.2. Parmi ces accidents, entre 295 000 et 554 000 seraient le fait d'un tiers

responsable Tableau 8 : Estimation du nombre d'accidents causés par un tiers dans le primaire et le secondaire

Primaire Secondaire Total

Source : Mission

1.4.3. Les séjours hospitaliers représentent l'essentiel des 125 à 234 M€ de coût pour

l'assurance maladie 23

Rapport

24
25

1.4.3.1. La mission estime à un quart le poids des séjours hospitaliers, les autres modes de prise en charge se répartissant à parts égales les trois quarts restants

Tableau 9 : Hypothèses de lésions retenues

Accidents Primaire Secondaire Total

20 % [35 600-72 800]

4 % [7 120-14 560]

24 % [28 080-45 600]

20 % [23 400-38 000]

4 % [4 680-7 600]

24 % [70 800-132 960]

20 % [59 000-110 800]

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