[PDF] Demande de rattachement des enfants mineurs

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VOLET 1

La loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée relative à l"informatique, aux fichiers et aux libertés s"applique aux réponses faites sur ce formulaire. Elle garantit un droit d"accès et de rectification pour les données vous concernant auprès de votre organisme d"assurance maladie.

S3705

‡ adresser

‡ l'organisme

d'assurance maladie

PRENOM(S) DATE DE

NAISSANCE

NOM :

PRENOM(S) :

PRENOM(S) :

Numér

Adresse :

............................................................e.............. ............................................................e.............

Fait ‡

LI ATTENTIVEMENT LA NOTICE AVANT DE COMPLETER LE FORMULAIRE NOM : ignature du ou des parents demandant le rattachement N (nom de famille (de naissance) suivi du nom d"usage (facultatif et s "il y a lieu))(nom de famille (de naissance) suivi du nom d"usage (facultatif et s "il y a lieu))

La loi rend passible damende et/ou emprisonnement quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses déclarations en vue d ou de tenter de faire obtenir des avantages indus (art.

En outre, l"inexactitude, le caractère incomplet des déclarations ou l"absence de déclaration d"un changement de situation dans le but d"obtenir le versement de prestations indues, ou de faire obtenir"obtenirLE(S) PARENT(S)

Numér

Adresse :

............................................................e.............. ............................................................e..............

.N NOM :

PRENOM(S) :

ien de paren ien de paren peuvent faire l objetlité financière en application d du Code de la sécurité sociale. cerfa

N° 14445*0

A L"UN OU AUX DEUX PARENTS ASSURES ASSURANCES MALADIE ET MATERNITE

DEMANDE DE RATTACHEMENT DES ENFANT

S

NOM DE FAMILLE

VOLET 2

‡conserver

par les parents S370 cerfa

A L"UN OU AUX DEUX PARENTS ASSURES

ASSURANCES MALADIE ET MATERNITE

DEMANDE DE RATTACHEMENT DES ENFANT

S

La loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée relative à l"informatique, aux fichiers et aux libertés s"applique aux réponses faites sur ce formulaire. Elle garantit un droit d"accès et de rectification pour les données vous concernant auprès de votre organisme d"assurance maladie.

PRENOM(S) DATE DE

NAISSANCE

NOM :

PRENOM(S) :

PRENOM(S) :

Numér

Adresse :

............................................................e.............. ............................................................e.............

Fait ‡ ............................................................e..Le LI ATTENTIVEMENT LA NOTICE AVANT DE COMPLETER LE FORMULAIRE NOM : ignature du ou des parents demandant le rattachement N (nom de famille (de naissance) suivi du nom d"usage (facultatif et s "il y a lieu))(nom de famille (de naissance) suivi du nom d"usage (facultatif et s "il y a lieu))

La loi rend passible damende et/ou emprisonnement quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses déclarations en vue d ou de tenter de faire obtenir des avantages indus (art.

En outre, l"inexactitude, le caractère incomplet des déclarations ou l"absence de déclaration d"un changement de situation dans le but d"obtenir le versement de prestations indues, ou de faire obtenir"obtenir

LE(S) PARENT(S)

Numér

Adresse :

............................................................e.............. ............................................................e..............

N NOM :

PRENOM(S) :

ien de paren ien de paren peuvent faire l objetlité financière en application d du Code de la sécurité sociale.

NOM DE FAMILLE

N° 14445*0

o relatf au rattaeent des enfants à leurs parents - J.O. du 19 mai 2007)

Conditions :

Ce formulaire permet de

enfant

PiŽces ‡ fournir :

Avant d

ATTENTION

Pour plus de renseignements, contactez votre organisme d"assurance maladie ou appelez le 3646 (HXURPLQ prix d'appel)

et demande(nt) le rattachement, v cerfa

S 3705

une copie du livret de famille à jour oude l"extrait d"acte de naissance de l"enfant ouHEleEcasEéchéantHEuneEcopieEduEdocument

EE attestant que vous êtes tuteur de l"enfant ou que vous l"avez recueilli E!

A L"UN OU AUX DEUX PARENTS ASSURES

ASSURANCES MALADIE ET MATERNITE

DEMANDE DE RATTACHEMENT DES ENFANTS

XQGRFXPHQWG

DFWHGHQDLVVDQFHDYHFILOLDWLRQRXXQHSLqFH

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