[PDF] Recommandations pour la pratique clinique Les pertes de grossesse

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621

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CNGOF (Collège national des gynécologues et obstétriciens français)

91 boulevard de Sébastopol - 75002 Paris

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D. L ÉMERY, président (gynécologue obstétricien, CHU, Clermont-

Ferrand), C. H

UCHON, coordonnateur (gynécologue obstétricien, CHI,

Poissy), X. D

EFFIEUX, méthodologiste (gynécologue obstétricien, CHU,

Clamart)

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G. B EUCHER(gynécologue obstétricien, CHU, Caen), P. CAPMAS (gynécologue obstétricien, CHU, Le Kremlin-Bicêtre), X. CARCOPINO (gynécologue obstétricien, CHU, Marseille), N. COSTEDOAT- C HALUMEAU(médecine interne, CHU, Paris), A. DELABAERE (gynécologue obstétricien, CHU, Clermont-Ferrand), V. GALLOT (gynécologue obstétricien, CHU, Paris), E. IRAOLA(sage-femme, CHU,

Clamart), V. L

AVOUE(gynécologue obstétricien, CHU, Rennes), G. L EGENDRE(gynécologue obstétricien, CHU, Angers), V. LEJEUNE- S AADA(gynécologue obstétricien, CH, Auch en Gascogne), J. LEVÊQUE

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IZARD(gynécologue obstétricien, CHU,

Paris), T. Q

UIBEL(gynécologue obstétricien, CHI, Poissy), D. SUBTIL (gynécologue obstétricien, CHU, Lille), F. VIALARD(généticien, CHI,

Poissy)

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E. B AUVILLE(gynécologue obstétricien, CHU, Rennes), A. B ENACHI(gynécologue obstétricien, CHU, Clamart), P. BOULOT (gynécologue obstétricien, CHU, Montpellier), J.L. BRUN(gynécologue obstétricien, CHU, Bordeaux), S. B

YDLOWSKI(pédopsychiatre secteur

privé, Paris), B. C OURBIERE(gynécologue obstétricien, CHU, Marseille), V. D EBARGE(gynécologue obstétricien, CHU, Lille), P. DERUELLE (gynécologue obstétricien, CHU, Lille), M. DESCHODT(sage-femme,

CH, Auch en Gascogne), M. D

REYFUS(gynécologue obstétricien, CHU,

Caen), A. E

GO(épidémiologiste, CHU, Grenoble), H. FERNANDEZ (gynécologue obstétricien, CHU, Le Kremlin-Bicêtre), F. FUCHS (gynécologue obstétricien, CHU, Montréal, Canada), C. HUISSOUD (gynécologue obstétricien, CHU, Lyon), P. JEGO(médecine interne,

CHU, Rennes), O. J

OURDAIN(gynécologue obstétricien secteur privé,

Bruges), G. K

AYEM(gynécologue obstétricien, CHU, Colombes), C. L ERAY(gynécologue obstétricien, CHU, Paris), J.P. LEMEAUX (gynécologue obstétricien secteur privé, Bordeaux), G. MACE (gynécologue obstétricien, CHU, Dijon), M. MASSOUD(gynécologue obstétricien, CHU, Lyon), C. M

USZYNSKI(gynécologue obstétricien,

CHU, Amiens), O. P

ARANT(gynécologue obstétricien, CHU, Toulouse), E. P ASQUIER(médecine interne, CHU, Brest), F. PERROTIN (gynécologue obstétricien, CHU, Tours), M. RUIVARD(médecine interne, CHU, Clermont-Ferrand), P. R

OZENBERG(gynécologue

obstétricien, CHI, Poissy), N. S

EJOURNE(psychologue, CHU, Toulouse),

L. S ENTILHES(gynécologue obstétricien, CHU, Angers), A. TORRE (gynécologue obstétricien, CHI, Poissy), F. VENDITELLI(gynécologue obstétricien, CHU, Clermont-Ferrand), E. V

ERSPYCK(gynécologue

obstétricien, CHU, Rouen) 622

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MFIU sont l"obésité (IMC > 30 kg/m

2 ), l"âge maternel supérieur à

35 ans, le niveau d"éducation bas, la consommation de cocaÔne, les

complications vasculaires maternelles (prééclampsie et éclampsie), le retard de croissance intra-utérin, l"hématome rétroplacentaire et l"antécédent de MFIU ( NO- III. CRITÈRES NÉCESSAIRES POUR AFFIRMER L"ARRÊT D"UNE GROSSESSE ET STRATÉGIE DE PRISE EN CHARGE

DES PATIENTES PRÉSENTANT UNE MENACE DE FAUSSE

COUCHE OU UNE GROSSESSE ARRÊTÉE

Devant des métrorragies ou des douleurs pelviennes en début de grossesse, une échographie pelvienne est recommandée pour permettre le diagnostic de localisation et d"évolutivité de la grossesse (

TaPRS G

La mesure du sac gestationnel doit être réalisée par la moyenne de trois mesures orthogonales (2 dans le plan sagittal et 1 dans le plan transversal) en plaçant les calipers sur le bord interne du sac gestationnel, c"est-à-dire à la limite externe de la zone anéchogène du sac gestationnel, en échographie endovaginale (Figure 1). La mesure de l"embryon doit être la longueur cranio-caudale en coupe sagittale, en plaçant les calipers de mesure sur le bord externe de la partie crâniale et de la partie caudale de l"embryon, en

échographie endovaginale (Figure 2).

625

LI.)(B2M I2LP2M 12 6LFMM2MM2

A3+/%//d#,0#"/,/ &+,/+/ /!,3+/3/,/,00#"" /"/#+& La variabilité inter et intra-observateur de la mesure du sac gestationnel et de la longueur cranio-caudale d"une grossesse intra- utérine précoce par échographie endovaginale est faible et est estimée respectivement à ± 8,91 % et ± 18,78 % au maximum ( NOD L"échographie endovaginale permet de détecter plus précocement l"activité cardiaque foetale (NOC) et l"apparition des différentes structures embryonnaires (sac gestationnel, vésicule vitelline et pôle embryonnaire) ( NOE ) par rapport à l"échographie sus-pubienne ( NOE En cas de doute sur la localisation ou l"évolutivité d"une grossesse à l"échographie sus-pubienne, la réalisation d"une échographie endovaginale (Figure 3) est recommandée (

TaPRS G

La présence d"un sac gestationnel sans embryon mais avec une image de vésicule vitelline à l"intérieur du sac gestationnel à l"échographie affirme la présence d"une GIU ( NOE La GIU d"évolution incertaine correspond à une image échographique (par voie endovaginale) montrant un sac gestationnel < 25 mm sans embryon ou une image d"embryon < 7 mm sans activité cardiaque. 626

ÀÊEÈD

En cas de GIU d"évolutivité incertaine présentant un sac gestationnel (moyenne de 3 mesures orthogonales à l"échographie endovaginale < 25 mm) sans vésicule vitelline, il est recommandé d"utiliser un délai d"au moins 14 jours pour affirmer l"arrêt de grossesse (Figure 4), en l"absence d"apparition d"un embryon avec activité cardiaque à l"échographie (

TaPRS L

En cas de GIU d"évolutivité incertaine présentant un sac gestationnel (moyenne de 3 mesures orthogonales à l"échographie endovaginale < 25 mm) avec vésicule vitelline mais sans embryon visible, il est recommandé d"utiliser un délai d"au moins 11 jours pour affirmer l"arrêt de grossesse (Figure 4), en l"absence d"apparition d"un embryon avec activité cardiaque à l"échographie (

TaPRS L

En cas de GIU d"évolutivité incertaine présentant un embryon de moins de 7 mm à l"échographie endovaginale, il est recommandé d"utiliser un délai d"au moins 7 jours pour affirmer l"arrêt de grossesse (Figure 4), en l"absence d"apparition de l"activité cardiaque à l"échographie (

TaPRS L

Aucune donnée n"est disponible pour définir la place du doppler pour le diagnostic d"évolutivité d"une GIU d"évolution incertaine au premier trimestre de grossesse. Aucune donnée clinique n"existe sur l"innocuité du doppler au premier trimestre de grossesse. 627

GFÀAÉCH FCGICH BC EGÈHHCHHC

de,/n+u,,e,,e,/,5soe0usV0qé3e, En cas de grossesse de localisation indéterminée à l"échographie endovaginale, on recommande d"utiliser un seuil du dosage des hCG sériques à au moins 3 510 UI/l au-dessus duquel une grossesse intra- utérine évolutive peut être exclue (TaPRS L). Afin de comparer la cinétique des bêta-hCG à 48 heures d"écart, les dosages doivent être effectués dans le même laboratoire avec le même kit de dosage pour éviter les variations dues aux différents kits de dosage (

TaPRS G

En cas de hCG < 2 000 UI/l, il est recommandé un seuil d"augmentation des hCG au contrôle à 48 heures 15 % pour écarter une grossesse intra-utérine évolutive (

TaPRS G

En cas de grossesse de localisation indéterminée, une cinétique des bêta-hCG croissante ou décroissante n"exclut pas une grossesse ectopique ( NOC En cas de dosage de la progestéronémie chez une patiente avec une grossesse de localisation indéterminée, un seuil inférieur à 3,2 ng/ml permet d"exclure une grossesse intra-utérine évolutive (TaPRS G). Il n"existe pas d"étude déterminant le délai à respecter pour refaire une seconde échographie d"évolutivité de la grossesse afin de pouvoir 628
.C6F3 A3+///3 ,/",,+,/+/+!+/3"/+#,,,,/++0/"/,//+#,,,, *4# 3040/"+0"/ affirmer le devenir de la grossesse, en cas de patientes présentant des métrorragies et/ou des douleurs et une grossesse intra-utérine évolutive

à l"échographie.

Il n"est recommandé ni supplémentation en vitamine,2 ni traitement par progestérone ou hCG, ni repos allongé en cas de grossesse intra- utérine chez une femme présentant des métrorragies ou des douleurs, qu"elles aient ou non un antécédent de fausse couche (

TaPRS G

Il n"existe pas de donnée dans la littérature pour préconiser une analyse histologique du produit de FC précoce, en dehors des suspicions de tumeurs trophoblastiques gestationnelles. Il n"est pas recommandé de réaliser d"étude caryotypique du produit de fausse couche (

TaPRS L

Compte tenu de la grande prévalence des fausses couches précoces, du coût des examens complémentaires et de l"absence d"essai randomisé sur la prévention des récidives après 1 ou 2 FCP, il ne peut pas être recommandé de faire un bilan après 1 ou 2 FCP, sauf en cas de suspicion de pathologie maternelle sous-jacente. En cas de fausse couche précoce et de souhait de la patiente d"une nouvelle grossesse, il est recommandé de ne pas différer la survenue de cette nouvelle grossesse (

TaPRS F

IV. OBTENTION DE LA VACUITÉ UTÉRINE DANS LE

CADRE D"UNE PERTE DE GROSSESSE

IV.1. Fausse couche précoce

Nd232e2 C e

Une grossesse arrêtée précoce est un arrêt de développement (stagnation de la taille du sac gestationnel et/ou de la longueur cranio- caudale et/ou disparition d"une activité cardiaque) < 14 SA. En cas de grossesse arrêtée au premier trimestre, deux options thérapeutiques peuvent être proposées : l"aspiration (

TaPRS F

) ou le misoprostol (TaPRS G) (Figure 5). En cas de grossesse arrêtée au premier trimestre, l"expectative n"est pas recommandée (

TaPRS F

), car elle augmente les risques d"absence d"expulsion spontanée, de traitement chirurgical non programmé et de transfusion sanguine NO- ). En cas de grossesse arrêtée au premier trimestre, les techniques médicale et chirurgicale comportent des risques de complications à court terme, traumatiques, hémorragiques et infectieuses, rares et 629
da21 C4e a4dg4e 34 BdPee4ee4 comparables (< 5 %) (NO-). Le traitement par aspiration d"une grossesse arrêtée est plus efficace que le misoprostol (NO-). Le traitement médical par misoprostol est moins coûteux (NOC), responsable de saignements plus prolongés (NO-), de douleurs plus fréquentes ( NO- ) et d"un risque d"hospitalisation non programmée plus

élevé (

NOC ) par rapport au traitement chirurgical ( NO- La patiente doit être informée des avantages et inconvénients de chaque technique, sachant que le degré de satisfaction des patientes est comparable entre les deux techniques ( NOC Lorsqu"un traitement médical a été choisi pour une grossesse arrêtée au premier trimestre, le misoprostol doit être administré par voie vaginale à la dose unique de 800 μg, éventuellement renouvelée au bout de 24-48 heures (taux de succès le plus souvent supérieur à

80 %) (

TaPRS G

). L"administration préalable de mifépristone n"est pas recommandée (

TaPRS G

). En cas de persistance du sac gestationnel après la prise de misoprostol, il semble raisonnable de respecter un certain délai (deux jours à deux semaines) avant d"envisager une autre alternative thérapeutique (

TaPRS L

Une fausse couche précoce incomplète est définie comme étant une fausse couche précoce avec persistance de matériel intra-utérin à l"échographie. En cas de FC incomplète, deux options thérapeutiques peuvent être proposées : l"aspiration (TaPRS F) ou l"expectative (TaPRS F) (Figure 5). L"expectative peut être proposée en première intention

TaPRS F

), mais il n"est pas possible de définir une limite à sa durée. Le traitement chirurgical permet des taux d"évacuation complète élevés (97-98 %) pour des risques de complications hémorragiques et infectieuses faibles (< 5 %) ( NO- ). Il permet également de réduire les 630
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TaPRS G

En cas de FC incomplète, le traitement médical par misoprostol n"est pas recommandé (TaPRS G), car il n"améliore pas le taux d"évacuation utérine complète à deux semaines par rapport à une simple expectative et ne réduit pas les risques de complications hémorragiques et infectieuses ( NOC La fertilité ultérieure est identique quel que soit le traitement d"une FCP ( NOC La découverte de synéchies utérines dans les douze mois suivant le traitement chirurgical d"une FCP est fréquente, environ dans 20 % des cas ( NOC ). Le risque de synéchies utérines et leur sévérité augmente significativement au-delà de deux FC et de deux traitements chirurgicaux (NOC). La réalisation d"une hystéroscopie diagnostique après une FCP n"est recommandée qu"en présence de signes cliniques (aménorrhée, hypoménorrhée) évoquant des synéchies utérines (TaPRS L). En cas de suspicion de rétention trophoblastique prolongée, une hystéroscopie diagnostique est recommandée (

TaPRS G

). La résection de résidu trophoblastique par hystéroscopie est plus efficace que le curetage à l"aveugle, moins responsable de synéchies postopératoires et permet des délais de conception plus courts ( NOE

FNÀCÀgHÈFM

En cas de MFIU, l"administration préalable d"une dose de 200 mg de mifépristone au moins 24 heures avant celle de misoprostol est recommandée (TaPRS L) car elle améliore les délais d"expulsion et diminue les besoins en misoprostol (NOD). Le protocole d"administration du misoprostol le plus efficace (délais induction- expulsion et taux d"expulsion dans les 24 heures) en cas de MFIU en l"absence d"utérus cicatriciel est la dose de 200 à 400 μg par voie vaginale, renouvelée toutes les 4 à 6 heures (

TaPRS G

). Les données de la littérature sont insuffisantes pour dire si les laminaires sont bénéfiques lors d"une induction du travail en cas de MFIU.quotesdbs_dbs22.pdfusesText_28

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