[PDF] Utilité du p53 dans la prise en charge clinique des tumeurs vésicales

View - Download Utilité du p53 dans la prise en charge clinique des tumeurs vésicales

Previous PDF

Next PDF

ARTICLEDEREVUEProgrès en Urologie (2001), 11, 201-208

201Utilité du p53 dans la prise en charge clinique des tumeurs vésicales

Stéphane BERNARDINI, Eric CHABANNES, Hugues BITTARD Service d'Urologie, Hôpital Saint-Jacques, Besançon, France Les mécanismes génétiques impliqués dans le dévelop- pement des tumeurs vésicales sont encore imparfaite- ment élucidés. Parmi les multiples molécules dont les altérations permettent le développement d'une tumeur et sa progression, le gène suppresseur de tumeur p53 est celui qui focalise sans doute le plus l'attention de la communauté scientifique et médicale depuis plusieurs années. La complexité des mécanismes d'inactivation de la protéine p53 amène à s'interroger sur la spécifici- té et la sensibilité des techniques utilisées pour la détection des altérations génétiques et protéiques, ainsi que sur la signification de l'expression des ces pro- téines au sein des tumeurs vésicales. Après une revue générale concernant la fonction de la protéine p53, les mécanismes d'inactivation et les outils techniques de détection d'une anomalie du gène et d'une surexpression de la protéine, nous tenterons d'analyser les résultats à travers la littérature afin de déterminer la valeur pronostique des altérations de p53 dans les tumeurs vésicales.

LE GENE SUPPRESSEUR DE TUMEUR p53

Structure du gène p53

Le gène de la protéine p53 est situé sur le bras court du chromosome 17 (17q) [23]. Ce gène est constitué de 11 exons. Il code pour une protéine nucléaire de poids moléculaire de 53.000 daltons, constitué de 393 acides aminés [27]. C'est une protéine ubiquiste présente dans tous les tissus normaux étudiés à des taux intracyto- plasmiques très faibles.

Fonction du gène p53

Des expériences de réintroduction de p53 sauvage ont montré que le gène p53 pouvait inhiber la transforma- tion de fibroblastes murins transfectés avec différents oncogènes [14] ou bloquer la prolifération de cellules carcinomateuses [10)] Le p53 sauvage peut donc sup- primer la transformation maligne in vitro. Un des effets principaux de la protéine p53 est de réguler le cycle cellulaire. KA S TA N[26] a mis en évidence que l'accumulation de la protéine p53 nor- male, obtenue par transfection du gène p53 dans les cellules en culture, induisait un blocage de la divi- sion cellulaire en un point situé en phase G1 du cycle, juste avant la réplication de l'ADN. Ce blo- cage de la division cellulaire après que l'ADN ait été endommagé, permettrait à la cellule la répara- tion des lésions. Ce phénomène est inexistant dans les cellules exprimant une protéine p53 mutée [26]. La p53 agirait donc comme une gardienne de l'inté- grité du génome. Des données récentes précisent les mécanismes pos- sibles de l'induction de l'apoptose dépendante de l'ex- pression de la protéine p53 [47]. La protéine p53 peut également, à l'état sauvage, favoriser l'apoptose en inhibant la transcription du gène BCL2, dont on connaît l'activité anti-apoptotique [40]. Ainsi, si pour une raison non encore établie, la cellule n'est pas Manuscrit reçu : janvier 2001, accepté : mars 2001. Adresse pour correspondance : Dr.S.Bernardini, Service d'Urologie, CHUSaint- Jacques, 2, place Saint-Jacques, 25000 Besançon.

RESUME

Le gène suppresseur de tumeur p53 a fait l'objet depuis de nombreuses années de multiples travaux dans le domaine du cancer de vessie. S'il semble exister une bonne corrélation entre la surexpression de la protéine p53 et les facteurs anatomo-cliniques péjoratifs, les résultats concernant la valeur pronostique sont contradictoires. Ces discordances peuvent être expliquées en partie par les différentes méthodes immuno- histochimiques employées dans les séries. La standardisation d'une méthode immu- no-histochimique hautement sensible et spécifique dans la détection des altérations de p53 apparaît à l'heure actuelle indispensable afin de déterminer avec certitude l'utilité de p53 dans la prise en charge clinique des tumeurs vésicales.

Mots clés : Vessie, cancer, p53.

202
capable de réparer son ADN, la protéine p53 pourrait déclencher la mort cellulaire en induisant un mécanis- me d'apoptose (Figure 1). Le gène p53 est aussi impliqué dans le contrôle de l'angiogénèse tumorale. En effet, l'inactivation de p53 a un effet positif sur l'angiogénèse tumorale directe- ment par action sur l'expression du VEGF, et indirec- tement par inhibition de la thrombospondine-1, inhibi- teur endogène de l'angiogénèse [5]. Mécanismes d'inactivation de la protéine p53 Les mutations génétiques représentent de loin le méca- nisme d'inactivation du gène p53 le plus fréquent [44]. En ce qui concerne les tumeurs vésicales, la fréquence des mutations varie de 20 à 60% selon les séries [3, 8,

13, 15, 59]. Dans plus de 90% des cas, les mutations

sont ponctuelles, dites "faux sens", ne concernant qu'une seule base d'un codon et entraînant une substi- tution d'un acide aminé par un autre. Ces mutations portent, dans 98% des cas, sur une région de 600 paires de base, comprise entre les exons 4 et 9 [22]. Certaines mutations ponctuelles, beaucoup moins fréquentes, peuvent générer un codon stop, empêchant la synthèse de la protéine. Elles sont dites "mutation non sens" [18]. A côté de ces mutations ponctuelles, il existe, dans 10% des cas, des délétions ou insertions [18]. Beaucoup moins fréquentes que les mutations, les interactions de la protéine p53 avec des protéines virales et des oncoprotéines cellulaires, représentent le deuxième mécanisme d'inactivation du gène. Les inter- actions avec les protéines virales sont des exemples décrits depuis longtemps et ont été à la base de la découverte de p53. La protéine p53 sauvage forme des complexes stables avec des antigènes viraux, notam- ment l'antigène T du Simians Virus 40 [33, 37] ainsi qu'avec une oncoprotéine du virus Epstein-Barr [43]. La protéine p53 forme des complexes stables avec les protéines virales, qui ont une longue durée de vie, ren- dant inactive la p53 en empêchant la fixation à l'ADN. Par ailleurs, la protéine virale E6 des formes oncogé- niques du papillomavirus humain HPV 16 et 18 est capable d'induire la dégradation de p53 par l'intermé- diaire d'une protéolyse dépendante de l'ubiquitine [55]. La protéine p53 peut également interagir avec des oncoprotéines cellulaires telle qu'une protéine nucléai- re, produit de l'oncogène MDM2 (Mouss double minu- te 2). Dans certaines tumeurs, en particulier les sar- comes, la protéine MDM2 peut être présente en grande quantité par un mécanisme d'amplification génique en l'absence de mutation du gène p53 (41). La protéine MDM2 se lie à la protéine p53 et inhibe l'activité trans- criptionnelle des gènes contrôlant le cycle cellulaire [45]. L'amplification génomique de la protéine MDM2 serait ainsi une autre voie de dysrégulation de p53 en l'absence de mutation du gène. Etude des mécanismes d'inactivation du gène p53 Actuellement, il existe deux grandes approches d'étude des mécanismes d'inactivation du gène p53 dans le tissu tumoral : moléculaire et immunohistochimique. L'analyse sérologique est en cours d'évaluation.

Etude des mutations par analyse moléculaire

La détection des mutations du gène p53 se fait par des techniques utilisant la migration sur gel de polyacryla- mide du gène précédemment amplifié par PCR, suivie d'un séquençage des formes anormales. La technique dite du SSCP (single strand conformation polymor- phism) est la plus couramment utilisée pour la détec- tion d'un brin d'ADN muté. Elle permet de mettre en évidence des modifications conformationnelles d'un simple brin d'ADN par migration sur gel de polyacry- lamide d'un produit de PCR radioactif dénaturé. La mutation d'un seul acide aminé suffit à modifier la migration d'un brin et à le repérer sur le gel. Les tech- niques utilisant la migration sur gel d'acrylamide après amplification par PCR ont une sensibilité et une spéci- ficité voisines de 90% dans la détection des mutations du gène p53 [22]. Le séquençage permet de confirmer que l'altération génique corresponde bien à une muta- tion et non pas un polymorphisme décrit au niveau des codons 72 et 213 ou à un artefact technique. Analyse des altérations de p53 par étude immuno- histochimique L'une des propriétés importantes de la protéine p53 mutée est l'allongement de sa demi-vie. Dans une cel- lule normale, la protéine p53 est indétectable compte tenu de sa courte demi-vie (15-20 mn). Dans les cel- S.Bernardini et coll., Progrès en Urologie (2001), 11, 201-208

Figure 1. Fonctions de la protéine p53.

Mort cellulaire par

apoptose arrêt en G1 réparation de l'ADNHyperexpression de la protéine p53altérations de l'ADN (UV, Rx..) lules transformées, la protéine p53 mutée est beaucoup plus stable (demi-vie de 4 à 12 h) et s'accumule dans le noyau. Il est donc possible de réaliser un diagnostic immunohistochimique sur des tissus tumoraux pour visualiser l'accumulation de la protéine [20, 67] (Figure 2). Les anticorps peuvent être utilisés sur du matériel fixé dans du formol et dans le liquide de Bouin puis inclus en paraffine, ou sur des coupes en congéla- tion. Plusieurs types d'anticorps monoclonaux ou poly- clonaux peuvent être utilisés. Trois types d'anticorps sont le plus couramment utilisées, PAB 240, PAB 1801 et DO7. Le marquage antigénique peut être augmenté par les techniques de démasquage antigénique au four à micro-ondes [67]. Les critères de positivité de la méthode immunohistochimique sont appréciés en fonc- tion du nombre de cellules marquées. Certains auteurs considèrent une positivité en immunohistochimie si plus de 10% des cellules sont marquées [13]. D'autres retiennent un marquage supérieur à 20% des cellules [53]. Bien que certains auteurs [37] aient mis en évi- dence une faible positivité dans des cellules normales soumises aux rayons ultraviolets, il est clair qu'une forte positivité a toujours une signification patholo- gique et ne s'observe que dans des situations de dys- plasie ou de cancer, mais jamais dans du tissu normal [2, 52, 67]. En dehors de toute mutation, une positivité élevée peut correspondre à une interaction avec une protéine virale ou une oncoprotéine cellulaire, stabili- sant ainsi la molécule et la rendant détectable par immunohistochimie. C'est ainsi qu'un lien avec une protéine du virus Epstein-Barr a pu être évoqué dans les carcinomes du nasopharynx où une accumulation de la protéine p53 est fréquente en l'absence de mutation [43]. Une positivité de l'immunomarquage en l'absen- ce de mutation peut être due également à une sensibili- té élevée de certains anticorps ou de la technique utili- sée [2]. Il arrive ainsi, que l'on puisse mettre en évi- dence une faible positivité dans les tissus normaux sans qu'il y ait de signification pathologique [20]. Il peut sans doute y avoir dans ces cas une hyperexpression de la protéine induite par des altérations accidentelles du génome. A l'inverse, l'absence de détection en immunohistochi- mie ne signifie pas toujours une absence de modifica- tion du gène p53 [2, 52]. En effet, des mutations non sens (codon stop), une délétion trop importante ainsi que certaines mutations ponctuelles, peuvent rendre impossible la détection par analyse immunohistochi- mique [52]. Par ailleurs, dans les carcinomes du col utérin liés à l'HPV, la protéolyse induite par la protéi- ne virale E6 diminue considérablement la demi-vie de p53. Dans ces cas, l'altération de p53 échappe à toute détection immunohistochimique [55]. L'immunohistochimie à donc ses limites. L'absence de marquage ne signifie pas toujours absence de modifi- cation du gène (faux-négatif), et inversement l'accu- mulation de la protéine p53 n'est pas obligatoirement synonyme de mutations (faux positif) (Tableau 1).

L'analyse immunohistochimique reste cependant une

méthode hautement sensible et spécifique permettant de corréler, dans la majorité des cas, une surexpression anormale de la protéine à une mutation du gène [2, 3]. Pour des raisons de coût et de simplicité, elle parait particulièrement intéressante dans la recherche d'une anomalie de p53 en routine. Détection dans le sérum d'anticorps anti protéine- p53 L'accumulation de la protéine p53 peut donner lieu à une auto-immunisation avec production d'anticorps anti-p53. Ces anticorps peuvent se doser dans le sérum 203
Figure 2. Tumeur urothéliale vésicale infiltrante. Immunomarquage sur coupe en paraffine avec l'anticorps D07 après démasquage antigénique au four à micro-ondes. Plus de 80% des cellules tumorales montrent une positivité nucléaire.

Tableau I. Mécanismes d'inactivation de p53.

S.Bernardini et coll., Progrès en Urologie (2001), 11, 201-208 des patients. La détection sérologique s'observe dans plusieurs types de cancers, avec une prévalence plus élevée dans les cancers du colon, de l'ovaire et du pou- mon [1, 30]. DESGRANDCHAMPSa évalué l'intérêt du dosage sérique chez 98 patients porteurs de tumeur vésicale [11]. Dans cette étude la positivité de la séro- logie p53 ne concerne environ que 20% des patients et n'apparaît pas comme un élément pronostic. L'absence de valeur pronostique des anticorps anti-p53 a égale- ment été rapporté dans une étude récente menée par MORITA, avec une positivité notée dans seulement 12% des cas [42]. Cependant, des études complémentaires avec un long suivi sérologique des patients apparais- sent nécessaire afin de déterminer l'utilité clinique potentielle de la sérologie p53 dans le suivi des tumeurs vésicales.

VALEUR PRONOSTIQUE DES ALTERATIONS

DE P53DANS LES TUMEURS VESICALES.

La valeur prédictive des altérations du gène p53 sur l'évolution des tumeurs vésicales a fait l'objet de nom- breux travaux. Une grande majorité des auteurs s'ac- cordent sur le fait que les mutations du gène p53 ou la surexpression anormale de la protéine, sont d'autant plus fréquentes qu'il s'agit de tumeur infiltrante et de grade élevé [3, 13, 15, 62, 66]. Par ailleurs, certains auteurs ont mis en évidence une corrélation entre la sur- expression de la protéine et la présence d'un index mitotique élevé [3, 38], d'une aneuploïdie [3], et d'une invasion vasculaire [3, 66]. Les tumeurs porteuses d'un p53 muté paraissent être ainsi les plus agressives. De nombreuses études ont porté sur la valeur prédicti- ve des altérations du gène p53 sur l'évolution des tumeurs vésicales, plus particulièrement sur les tumeurs de stade T1. En 1993, SARKIS[53] a étudié 43 tumeurs de stade T1 par analyse immunohistochimique avec un recul moyen de 119 mois. La surexpression de p53 apparaît comme un facteur pronostique indépen- dant avec un taux de progression de 20,5% par an en cas de positivité en immunohistochimie contre 2,5% en cas de négativité. Des résultats similaires ont été rap- portés par SERTHen 1995 [57]. Dans cette étude, com- portant 69 tumeurs de stade T1 avec un recul moyen de

45,8 mois, la positivité en immunohistochimie apparaît

également comme un facteur pronostique avec un taux de 86% de progression par an en cas de positivité contre un taux de 1,8% de progression par an en cas de négativité. Par la suite, plusieurs études ont confirmé ces résultats [9, 19, 21, 28, 50, 51, 54, 60]. Plus récem- ment, LLOPISa étudié 207 patients porteurs de tumeur de stade T1 par analyse immunohistochimique avec un recul moyen de 60 mois. La surexpression de p53 appa- raît comme un facteur pronostique avec un taux de pro- gression tumoral de 87,5% en cas de positivité en immunohistochimie contre 35,7% en cas de négativité [39]. D'autres études cependant n'ont pas mis en évi- dence de corrélation entre la surexpression de la pro- téine et un pronostic péjoratif [6, 16, 63, 64]. PFISTER [49] a évalué la signification pronostique de l'expres- sion de p53 mais également d'autres marqueurs cellu- laires tels que Ki-67, MDM2, p21, sur une population de 244 tumeurs superficielles dont 50 T1. Dans cette étude, p53 ainsi que les autres marqueurs analysées n'apportent pas d'information complémentaire par rap- port aux paramètres clinico-pathologiques utilisés clas- siquement. Ces données ont été confirmées par WU [69], et plus récemment par SHARIAT[58] qui a étudié

43 T1 avec un recul moyen de 79 mois.

Certains auteurs se sont attachés à étudier plus particu- lièrement la valeur pronostique de la surexpression de p53 dans les tumeurs infiltrantes. En 1994, ESRIG[12] a étudié 177 patients porteurs de tumeur infiltrante avec un recul moyen de 6 ans. La surexpression de la protéine p53 apparaît être un facteur de mauvais pro- nostique dans les tumeurs de stade T2 et T3a. Des résultats similaires ont été rapportés par TSUJIen 1997 [61]. D'autres études cependant n'ont pas confirmé ces résultats. GLICK[17] a étudié 41 tumeurs infiltrantes ayant bénéficié d'une cystectomie, avec un recul moyen de 52 mois. La surexpression de p53 n'apparaît pas, dans cette étude, comme un facteur de mauvais pronostique. Des résultats similaires ont été rapportés par VET[65] et beaucoup plus récemment par JAHNSON [24] qui a analysé 173 patients porteurs de tumeur infil- trante traitée par cystectomie. De nombreux auteurs se sont penchés sur l'étude de la valeur prédictive de la surexpression de la protéine dans la réponse au traitement, plus particulièrement à la BCG-thérapie. PAGES[48] a étudié 39 T1 traités par BCG-thérapie, avec un recul moyen de 29 mois. Dans cette étude, la surexpression de la protéine n'apparaît pas comme un élément prédictif de la réponse au BCG. Des résultats similaires ont été rapportés par ZLOTTA [70] qui a étudié 37 T1 traités par BCG avec un recul moyen de 24, 6 mois, et par LEBRET[35] qui a analysé

35 T1 G3 avec un recul moyen de 51,3 mois. Des résul-

tats identiques sont également rapportés par LACOMBE [31] sur une étude portant sur 19 T1 avec un recul moyen de 44 mois. CALISKAN[7] ainsi que LEE[36] apportent eux des résultats contradictoires. Ces auteurs retrouvent en effet une bonne corrélation entre la sur- expression de la protéine et la réponse au traitement endovésical. D'autres études ont porté sur la valeur prédictive de la surexpression de p53 et la réponse à la chimiothérapie et/ou à la radiothérapie. SENGELOV[56], dans une étude comportant 52 patients porteurs de tumeur infiltrante traitée par chimiothérapie, retrouvent une absence de corrélation entre la réponse à celle-ci et la surexpres- sion de la protéine. A l'inverse, KAKEHI[25] dans une 204
S.Bernardini et coll., Progrès en Urologie (2001), 11, 201-208 étude comportant 60 patients retrouve une corrélation entre la réponse à la chimiothérapie (traitement néoad- juvant par cisplatine) et la surexpression de la protéine p53. WU[68] a évalué la valeur prédictive de la surex- pression de la protéine p53 dans la réponse au traite- ment par radiothérapie préopératoire chez 301 patients porteurs de tumeur infiltrante. Dans cette étude, bien qu'il n'ait pas été retrouvé de corrélation entre la réponse à la radiothérapie et la surexpression de la pro- téine, les auteurs rapportent néanmoins une corrélation entre la surexpression de la protéine et la réduction de la survie. Des résultats similaires ont été rapportés par OSEN[46] dans une étude comportant 131 patients por- teurs de tumeurs infiltrantes traités par radiothérapie. Pour de nombreux auteurs p53 apparaît donc particu- lièrement intéressant dans l'évaluation pronostique des tumeurs vésicales superficielles et infiltrantes mais éga- lement en tant que facteur prédictif de réponse au trai- tement, et en particulier à la BCG thérapie. Ces don- nées malheureusement ne sont pas confirmées par d'autres. Ces discordances peuvent être expliquées en partie par les différentes méthodes immunohistochi- miques utilisées dans les séries. En effet, les critères de positivité de l'immunohistochimie appréciés en fonc- tion du nombre de cellules marquées, ne sont pas clai- rement définis. Certains auteurs considèrent une positi- vité en immunohistochimie si plus de 10% des cellules sont marquées [13]. D'autres retiennent un marquage supérieur à 20% des cellules [53, 57]. D'autres critères interviennent, tel que le choix de l'anticorps, mais éga- lement le temps de fixation, ainsi que l'utilisation ou non d'un démasquage antigénique [2]. Un autre écueil important concerne la lecture des lames, plus particu- lièrement l'intensité du marquage. En effet, ce dernier peut varier d'une fois à l'autre [6] et rendre difficile l'interprétation des résultats. D'autre part, l'immuno- marquage varie au sein même de la tumeur, rendant également difficile le choix de la zone sur laquelle doit être effectué le comptage des noyaux marqués [34]. BAAS[2] a évalué et comparé entre eux l'efficacité de six anticorps dont le PAB 1801, le D07, le PAB 240, ainsi que le CM1. Dans cette étude, l'utilisation de l'anticorps DO7, accompagné d'une technique de démasquage antigénique, apparaît comme la procédure la plus sensible (67%) et la plus spécifique (90%). Des résultats similaires ont été rapportés par LAMBKIN[32] qui a évalué l'efficacité du marquage antigénique par les anticorps monoclonaux D07 et 1801, avec et sans démasquage antigénique. Ces données ont été confir- mées par une étude que nous avons réalisée en 1999 à partir de 104 prélèvements provenant de tumeurs vési- cales [3]: l'utilisation de l'anticorps DO7 associée à une technique de démasquage antigénique et un seuil de positivité à 15% s'est révélée hautement sensible (91,6%) et spécifique (87,5%) dans la détection des altérations du gène p53. Ces résultats apparaissent supérieurs à ceux rapportés par ESRIG[13] avec l'anti- corps PAB 1801 et un seuil de positivité à 10% (sensi- bilité 84,3%; spécificité de 70,7%). A partir de cette méthode immunohistochimique, nous avons évalué la valeur pronostique de l'expression de p53 chez 94 patients porteurs de tumeur de stade T1 dont 68 avaient bénéficié d'une résection transuréthrale isolée, avec un recul moyen de 60, 4 mois [4] La surexpression de la protéine apparaît en analyse unifactorielle comme un facteur pronostique avec un taux de progression de

70% en cas de positivité contre 40% en cas de négati-

vité. Cependant, en analyse multivariée, seuls l'enva-quotesdbs_dbs28.pdfusesText_34

[PDF] Nom Régime Téléphone Code Régime Caisse Gestion Centre

[PDF] Transferts internationaux : SWIFT, IBAN ou les deux ? Nous avons

[PDF] codes insee des pays ou nationalites - FOAD

[PDF] codes insee des pays ou nationalites - FOAD

[PDF] codes INSEE des communes

[PDF] Code de l 'IRPP et l 'IS 1 1 LIVRE 2:CODE DE L 'IRPP ET - IMAC Audit

[PDF] Liste des étudiants admis ? s 'inscrire aux ENCGs au titre de l - tafem

[PDF] massar moutamadris pour élèves: mode d 'utilisation - site de formation

[PDF] decoder les metar - IVAO France

[PDF] Code minier (nouveau) - Codes Droitorg

[PDF] quot Code Mixing quot In - Wiley Online Library

[PDF] Munsell Soil Color Chart

[PDF] codes naf - AEFccifr

[PDF] E-CESU : payez vos frais de crèche AP-HP - Chèque Domicile

[PDF] Guide Utilisateur