[PDF] Partie 1 L'évaluation quantitative de la

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CONSERVATOIRE NATIONAL DES ARTS ET METIERS

THÈSE

présentée en vue de l'obtention du

DOCTORAT D'ERGONOMIE

soutenue publiquement par

Adelaide NASCIMENTO

Produire la santé, produire la sécurité

Développer une culture collective de sécurité en radiothérapie Soutenance le 25 novembre 2009 devant le jury composé de :

René AMALBERTI Rapporteur, Président

Pierre BEY Examinateur

Pierre FALZON Directeur de thèse

François JEFFROY Examinateur

Jacques LEPLAT Examinateur

Gilbert de TERSSAC Rapporteur

2

A Xavier, é claro

Meu muitíssimo obrigada...

... à Pierre Falzon pour avoir cru en mon potentiel. Ton suivi et nos discussions (sérieuses ou non) ont

été très importants pour ma formation de chercheuse et pour l'accomplissement de ce travail.

Obrigada pour cet environnement toujours capacitant !

... aux professionnels de la radiothérapie pour leur disponibilité, leur intérêt et leur sympathie,

malgré la pression médiatique et réglementaire à laquelle ils ont été soumis. Obrigada en particulier

à Jean Drouard, Pascal François et Sylvia Medici, qui ont beaucoup contribué à la faisabilité des

études de terrain.

... à toute l'équipe du service des facteurs humains de l'IRSN pour leur accueil chaleureux et leur

soutien enthousiaste. Obrigada à François Jeffroy et Sylvie Thellier pour leur collaboration dans le

suivi de cette thèse. Je tiens également à remercier les membres du comité de pilotage de cette

recherche.

... aux membres du jury pour avoir accepté de lire et d'évaluer mon travail et surtout pour l'intérêt

qu'ils ont manifesté. C'est un grand honneur d'avoir eu un si beau jury ! ... aux membres de la chaire et du laboratoire d'ergonomie du Cnam et en particulier aux membres de

la " cuisine » pour le quotidien gaiement partagé. Muito obrigada à Lucie, Jean-Claude, Denise,

Céline, Sali et Virginie. Sans votre amabilité et votre soutien, l'aventure aurait été plus difficile.

Obrigada à Catherine Teiger, pour son soutien et ses précieux transferts de courriels sur la radiothérapie.

... aux membres du séminaire des doctorants du Cnam pour leurs remarques pertinentes à propos de

mon travail.

... à Vanina. Je n'aurai jamais assez de mots pour remercier tes relectures, tes encouragements à

toute épreuve et ton amitié ! Tu es un exemple de chercheuse, de formatrice et surtout de personne.

Obrigada à Hélène pour sa pédagogie infatigable ! Ta capacité à être présente et disponible malgré la

distance physique a été très importante pour moi. Obrigada à Sylvie pour ses paroles toujours sages

et réconfortantes, pour son rire à côté de mon bureau, pour son écoute et son encouragement. Ce

travail finalise nos résolutions... Muito obrigada à Anaïs pour son amitié et pour le partage presque

synchronisé de doutes et de difficultés inhérents à un travail de thèse. Bientôt à toi ! Obrigada à Sylvie

Aubert pour la pensée positive. Obrigada aux franco-brésiliens, notamment à Clémence. Valeu,

mulher!

... aux personnes qui me sont chères, situées de l'autre côté de l'Atlantique. Etre sûre de votre amour

m'a aidée à tenir. Obrigada painho e mainha. Obrigada irmão e irmã. Obrigada sobrinhos queridos.

Obrigada minha amiga Fernanda. Obrigada Carol. Eu amo vocês! ... à Xavier pour me rappeler tous les jours ce qui est important dans la vie 7

Table des matières

PARTIE I : CONTEXTE DE LA RECHERCHE........................................................................

....................15

Chapitre 1. L'intérêt croissant pour la sécurité des patients ..........................................................................17

1. Les événements indésirables en milieu médical : quelques définitions...................................................18

1.1. Les événements indésirables........................................................................

.................................18

1.2. Le caractère évitable des événements indésirables........................................................................

19

2. Etat des lieux sur les événements indésirables : le point de départ pour la croissance des démarches de

gestion des risques en santé........................................................................

20

2.1. La publication du rapport " To err is human »........................................................................

......20

2.2. Les taux français d'événements indésirables graves......................................................................22

2.3. Les accidents de radiothérapie à Epinal et la création de mesures nationales spécifiques à la

gestion des risques en radiothérapie........................................................................

23

2.3.1. Les accidents graves en radiothérapie : des difficultés de détection et un grand nombre de

patients atteints........................................................................ 25

2.3.2. Les mesures nationales pour la radiothérapie visant à renforcer les démarches existantes

d'assurance qualité........................................................................ 26

3. Les démarches de gestion des risques en santé : transfert de méthodes des systèmes sûrs vers le milieu

29

3.1. Les méthodes rétrospectives d'analyse des risques........................................................................

29

3.1.1. Les grands types de systèmes de signalement........................................................................

..30

3.1.2. Les avantages et limites des systèmes de signalement.............................................................31

3.1.3. L'analyse des causes des événements indésirables signalés.....................................................31

3.2. Les méthodes prospectives d'analyse des risques........................................................................

..32

3.3. Le traitement des risques : le concept de défense en profondeur..................................................32

Chapitre 2. La sécurité des patients en radiothérapie ........................................................................

.............35

1. La radiothérapie : la technique et les technologies........................................................................

........35

1.1. La technique en radiothérapie : des rayons qui peuvent guérir.....................................................36

1.2. Des techniques tributaires des évolutions technologiques : les impacts sur les activités en

36

2. L'engagement d'acteurs multiples pour un traitement sur mesure.........................................................37

2.1. Les professionnels........................................................................

2.2. La chaîne de traitement........................................................................

2.2.1. La phase de préparation du traitement........................................................................

..............40

2.2.2. La phase d'administration du traitement........................................................................

..........41

3. L'assurance qualité en radiothérapie : des démarches anciennes, des réglementations nouvelles .......42

3.1. La récente réglementation : la prise en compte de la radioprotection des patients........................42

3.2. Les démanches visant à assurer la qualité et la sécurité des traitements.......................................43

3.2.1. Contrôle-qualité des appareils et logiciels........................................................................

........43

3.2.2. Contrôle des plans de traitements........................................................................

.....................44

3.2.3. Dosimétrie in vivo........................................................................

3.2.4. Suivi thérapeutique........................................................................

3.2.5. Systèmes de retour d'expérience........................................................................

.......................45 PARTIE II : CADRE THEORIQUE ........................................................................

Chapitre 3. De la réduction des erreurs au développement de la culture de sécurité..................................49

8

1. Evolution des approches autour de la sécurité des systèmes : de la fiabilité technique à la fiabilité

50

1.1. Une approche technique de la fiabilité : la sûreté de fonctionnement...........................................51

1.2. La prise en compte du facteur humain dans la sécurité : la fiabilité humaine...............................52

1.3. Vers la compréhension des erreurs humaines et des violations.....................................................53

1.3.1. Les erreurs et les violations comme des écarts par rapport à une norme, mais laquelle ?........54

1.3.2. De la norme aux résultats : " la limite de tolérance », " la valeur de l'écart » et l'acceptabilité

des écarts........................................................................ 56

1.3.3. Erreurs actives et erreurs latentes : vers une vision systémique de la sécurité.........................57

1.4. La macro gestion du risque : la fiabilité organisationnelle............................................................59

1.4.1. La théorie de " l'Accident Normal »........................................................................

................60

1.4.2. Le courant des High Reliability Organisations........................................................................

60

1.4.3. Face à la complexité des systèmes, les détournements de la " sécurité réglée »......................61

1.4.4. La résilience organisationnelle........................................................................

.........................63

1.4.5. Le rôle de la culture dans la sécurité ........................................................................

................64

2. La culture de sécurité comme un concept intégrateur : de l'Homme à l'organisation et retour............65

2.1. La culture de sécurité selon l'Agence Internationale de l'Energie Atomique................................66

2.2. Les approches théoriques " classiques » de la culture de sécurité.................................................68

2.2.1. Les approches culturalistes : " ce que l'organisation est ».......................................................68

2.2.2. Les approches fonctionnalistes : " ce que l'organisation a »....................................................70

2.3. Evaluer la culture de sécurité des soins pour la développer : méthodes et limites........................71

2.3.1. Les méthodes quantitatives........................................................................

...............................72

2.3.2. Les méthodes qualitatives........................................................................

.................................73

2.3.3. Limites de l'évaluation de la culture de sécurité ......................................................................74

2.4. Le développement d'une culture intégrée de sécurité....................................................................75

Chapitre 4. Les aspects collectifs du travail et leur lien avec la sécurité des systèmes..................................79

1. La radiothérapie comme une activité collective........................................................................

.............79

1.1. Les formes de l'activité collective........................................................................

.........................79

1.2. Les trois formes de coopération en radiothérapie........................................................................

..81

1.2.1. La chaîne du traitement en radiothérapie : la coopération intégrative......................................82

1.2.2. La coopération débative lors de la recherche d'une solution dosimétrique..............................82

1.2.3. La coopération augmentative lors de l'administration du traitement .......................................83

1.3. Les pré-requis de la coopération : la présence de tous dans l'activité de chacun..........................84

1.3.1. Synchronisation cognitive : la construction de références communes .....................................84

1.3.2. Synchronisation opératoire : la coordination des actions à réaliser..........................................86

2. La sécurité dans le travail collectif........................................................................

.................................87

2.1. La sécurité au niveau de l'individu........................................................................

........................88

2.1.1. Le compromis cognitif ........................................................................

.....................................88

2.1.2. Les métaconnaissances, une ressource pour la gestion du compromis cognitif........................89

2.1.3. Efficiency-Thoroughness Trade-Off (ETTO)........................................................................

...89

2.1.4. Les stratégies de régulations santé de l'opérateur/performance du système.............................90

2.1.5. Les stratégies de régulation à l'intérieur de la performance : entre sécurité et productivité.....91

2.2. De l'individu au collectif : quelques prolongements de la fiabilité................................................92

2.2.1. Le collectif source d'infiabilité........................................................................

.........................92

2.2.2. Le collectif source de fiabilité ajoutée aux individus...............................................................94

2.3. Favoriser la coopération pour développer un collectif sûr ............................................................96

2.3.1. Les outils d'aide à la coopération........................................................................

.....................97

2.3.2. Les formations aux activités collectives à risques....................................................................98

PARTIE III : PROBLEMATIQUE ET STRATEGIE DE RECHERCHE................................................103

Chapitre 5. Problématique de recherche ........................................................................

................................105

Chapitre 6. Stratégie de recherche ........................................................................

1. Terrains de recherche........................................................................

1.1. Caractéristiques générales........................................................................

...................................109

1.2. Spécificités vis-à-vis de la gestion de la sécurité ........................................................................

110
9

1.2.1. Des contrôles supplémentaires ........................................................................

.......................110

1.2.2. La prise en compte d'événements précurseurs.......................................................................111

2. Combinaison de méthodes........................................................................

2.1.1. Observations in situ........................................................................

2.1.2. Expérimentations........................................................................

3. Constitution d'un comité de pilotage de la recherche........................................................................

...114

4. Restitution des résultats........................................................................

PARTIE IV : PARTIE EMPIRIQUE........................................................................ .....................................115

Chapitre 7. La diversité des pratiques : des cultures de sécurité distinctes selon l'activité des sujets ......117

1. Présentation de l'étude : objectifs et hypothèses........................................................................

..........117

2. Méthodes........................................................................

2.1. Méthodes de recueil des données........................................................................

........................118

2.1.1. Sélection des situations d'écart......................................................................

.........................118

2.1.2. Consigne........................................................................

2.1.3. Validation du protocole expérimental ........................................................................

............121

2.1.4. Sujets........................................................................

2.2. Méthode d'analyse des données........................................................................

...........................122

3. Résultats............................................................

3.1. L'identification des écarts........................................................................

....................................122

3.2. Les facteurs d'écart et les facteurs de risque pour la sécurité des patients...................................123

3.2.1. La double source d'information ........................................................................

.....................124

3.2.2. Les contraintes temporelles........................................................................

............................126

3.2.3. L'absence de contrôles humains et techniques.......................................................................128

3.3. La hiérarchie d'acceptabilité des écarts........................................................................

...............129

3.3.1. Les écarts majoritairement inacceptables........................................................................

.......131

3.3.2. Les écarts majoritairement acceptables sous conditions.........................................................132

3.3.3. Un écart majoritairement acceptable : la variabilité " normale »...........................................132

3.3.4. Les écarts mitigés : désaccords entre sujets et entre professions............................................133

3.3.5. Les écarts déclarés au système d'événements indésirables : la prise en compte des

conséquences et non des risques de l'écart........................................................................

135

3.4. Des cultures de sécurité propres a chaque profession .................................................................135

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