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Deutscher BundestagDrucksache 16/6339

16. Wahlperiode07. 09. 2007

buch.

Unterrichtung

durch die Bundesregierung der Entwicklung im Gesundheitswesen

Kooperation und Verantwortung - Voraussetzungen

einer zielorientierten Gesundheitsversorgung

Inhaltsverzeichnis

Seite Verzeichnis der Tabellen im Text . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 Verzeichnis der Abbildungen im Text . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

Abkürzungsverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

Vorwort . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22

1 Einleitung: Kooperation und Verantwortung als

Voraussetzungen einer zielorientierten

Gesundheitsversorgung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25

1.1 Übergreifende Ziele und Aspekte des Gutachtens . . . . . . . . . . . . . 25

1.2 Die einzelnen Kapitel im kursorischen Überblick . . . . . . . . . . . . . 27

1.2.1 Die Entwicklung der Zusammenarbeit der Gesundheitsberufe

als Beitrag zu einer effizienten und effektiven Gesundheits- versorgung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27

1.2.2 Integrierte Versorgung in der GKV: Entwicklung,

Stand und Perspektiven . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28

1.2.3 Krankenhauswesen: Planung und Finanzierung . . . . . . . . . . . . . . 29

in der Gesundheitsversorgung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 Drucksache 16/6339- 2 - Deutscher Bundestag - 16. Wahlperiode Seite

1.3 Mehr gesundheitliche Orientierung durch wissenschaftliche

1.3.1 Gesundheitsziele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33

1.3.3 Eigenverantwortung und Partizipation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35

1.3.5 Über-, Unter- und Fehlversorgung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38

1.3.6 Forschung und Fortschrittsbewertung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39

1.3.7 Zusammenfassung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40

2 Die Entwicklung der Zusammenarbeit der Gesundheits-

berufe als Beitrag zu einer effizienten und effektiven Gesundheitsversorgung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41

2.1 Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41

2.2 Gesundheitsberufe in Deutschland - eine Ist-Analyse . . . . . . . . . . 42

2.2.1 Begriffliche Abgrenzung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42

2.2.2 Regelung der Aus-, Weiter- und Fortbildung . . . . . . . . . . . . . . . . 42

2.2.3 Personelle Ressourcen im Gesundheitswesen . . . . . . . . . . . . . . . . 48

2.2.4 Formen der Zusammenarbeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54

2.2.5 Rechtliche Rahmenbedingungen der Aufgabenverteilung . . . . . . . 56

2.2.5.1 Spezielles Heilberufsrecht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57

2.2.5.2 Allgemeines, heilberufsrelevantes Recht: Sozialrecht . . . . . . . . . . 58

2.2.5.3 Allgemeines, heilberufsrelevantes Recht: Haftungsrecht . . . . . . . 58

2.2.6 Probleme der Zusammenarbeit in der Praxis . . . . . . . . . . . . . . . . . 62

2.2.6.2 Rechtsunsicherheit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64

ministerien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66

2.4 Neue Anforderungen an die Gesundheitsversorgung als

Aufgabenteilung im Gesundheitswesen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69

2.4.1 Komplexe Organisationen als Kennzeichen eines modernen

Gesundheitssystems . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69

2.4.1.1 Traditionelle Handlungsoptionen der Gesundheitsberufe . . . . . . . 70

2.4.1.2 Entwicklungsoptionen für die Organisationen des Gesundheits-

wesens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71

2.4.1.3 Konsequenzen für die Gesundheitsberufe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72

Deutscher Bundestag - 16. Wahlperiode - 3 -Drucksache 16/6339 Seite

2.4.2 Altersstrukturwandel und Wandel des Krankheitspanoramas . . . . 73

2.4.2.1 Krankheitspanorama: Vorherrschen chronischer Krankheiten . . . 73

2.4.2.3 Folgen des Altersstruktur- und Krankheitswandels für die

Gesundheitsberufe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74

2.4.3 Medizinisch-technischer Fortschritt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76

2.4.3.1 Folgen des medizinisch-technischen Fortschritts für die

Gesundheitsberufe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77

2.5 Ziele einer Neuordnung der Gesundheitsberufe . . . . . . . . . . . . . . 77

2.6 Nationale und internationale Entwicklungen der Zusammen-

arbeit der Gesundheitsberufe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78

2.6.1 Multiprofessionelle ambulante Teams . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80

2.6.2 Case Management . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84

2.6.2.1 Case Management in Deutschland . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86

2.6.2.2 Handlungsempfehlungen im Zusammenhang mit Case

Management . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87

2.7 Optionen zur Verbesserung der Rahmenbedingungen der

Zusammenarbeit der Gesundheitsberufe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89

2.7.1 Neubeschreibung der Aufgabengebiete der Gesundheitsberufe . . 89

2.7.3 Interprofessionelle Standards . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91

2.7.4 Gemeinsame Datendokumentation der Gesundheitsberufe . . . . . . 92

2.7.5 Reform der Ausbildung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93

2.8 Fazit und Empfehlungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95

2.9 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100

3 Integrierte Versorgung in der GKV: Entwicklung,

Stand und Perspektiven . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107

3.1 Ausgangslage nach mehreren Reformschritten . . . . . . . . . . . . . . . 107

3.2 Ziele, instrumentale Ebenen und Leitbilder integrierter

Versorgung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108

3.3 Elemente von Managed Care im Rahmen der integrierten

Versorgung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109 niedergelassenen Ärzten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112

3.4.1 Instrumente sektorübergreifender Versorgung im Überblick . . . . 112

3.4.2 Spezielle Ansatzpunkte für die ambulante Behandlung durch

3.4.2.1 Ambulantes Operieren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114

3.4.2.2 Ambulante Erbringung hochspezialisierter Leistungen . . . . . . . . . 115

3.4.2.3 Medizinische Versorgungszentren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115

Drucksache 16/6339- 4 - Deutscher Bundestag - 16. Wahlperiode Seite

3.5 Die integrierten Versorgungsformen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116

3.5.1 Gesetzliche Regelungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116

3.5.2 Entwicklung und Struktur der Vertragsabschlüsse . . . . . . . . . . . . 117

3.6 Disease Management-Programme als Variante integrierter

Versorgung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122

3.6.1 Die Anreizstruktur durch Anbindung an den Risikostruktur-

ausgleich . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122

und den USA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127

3.7.1.1 Gesetzliche Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127

3.7.1.2 Die Verbreitung von Managed Care-Modellen . . . . . . . . . . . . . . . 128

3.7.1.3 Lehren für Deutschland . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131

3.7.2 Hinweise für die integrierte Versorgung auf Basis

US-amerikanischer Erfahrungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132

3.7.2.1 Entwicklungen von Managed Care von 1988 bis 2006 . . . . . . . . . 132

3.7.2.2 Gründe für den strukturellen Wandel von Managed Care . . . . . . . 133

3.7.2.3 Hindernisse für Effizienz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134

3.7.2.4 Hinweise für die integrierte Versorgung in Deutschland . . . . . . . . 136

3.8 Die Rolle des Hausarztes in der integrierten Versorgung . . . . . . . 137

3.8.1 Chancen und Hindernisse der Hausarztmedizin für die

integrierte Versorgung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137

3.8.2 Vertragsbildung im bzw. mit dem Hausarztsektor . . . . . . . . . . . . . 138

integrierten Versorgung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138

3.9 Fazit und Empfehlungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144

3.10 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152

4 Krankenhauswesen: Planung und Finanzierung . . . . . . . . . . . 159

4.1 Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159

4.2.1 Entwicklung und erste Wirkungen der DRG-Einführung

in Deutschland . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164

4.2.1.1 Ziele der Einführung eines pauschalierenden Entgeltsystems . . . . 165

4.2.1.2 Erwartete Fehlanreize und Gegensteuerung . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166

4.2.1.3 Bisherige Entwicklung des G-DRG Systems . . . . . . . . . . . . . . . . . 166

4.2.1.4 Entwicklung zentraler Strukturparameter im Kontext

des G-DRG-Systems . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169 und Patienten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176

4.2.2 Investitionskostenfinanzierung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180

Deutscher Bundestag - 16. Wahlperiode - 5 -Drucksache 16/6339 Seite

4.2.3 Privatisierungstendenzen und Wettbewerb . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185

4.2.3.1 Zunehmende Privatisierung und Kettenbildung . . . . . . . . . . . . . . . 185

4.2.3.3 Zukunft der Privatisierungstrends und des Wettbewerbs . . . . . . . . 192

4.3 Zukünftiger Rahmen der Versorgung mit Krankenhausleistungen 193

4.3.1 Von der Detailplanung zur Rahmenplanung . . . . . . . . . . . . . . . . . 194

4.3.1.1 Zulassung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 196

4.3.1.2 Monitoring . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 196

4.3.1.3 Regulation und Sicherung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 206

4.3.2 Zukünftige Finanzierung der Krankenhausleistungen . . . . . . . . . . 210

4.3.2.1 Übergang zu einer monistischen Krankenhausfinanzierung . . . . . 210

4.3.2.2 Zukunft des G-DRG-Systems . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 214

4.4 Fazit und Empfehlungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 216

4.4.1 Fazit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 216

4.4.2 Empfehlungen zum Krankenhauswesen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 218

4.5 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 223

lichkeit in der Gesundheitsversorgung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231

5.1 Angemessenheit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231

5.1.1 Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231

5.1.2 Gesundheitspolitischer Hintergrund . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231

5.1.3 Definition und Begriff . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 232

konzeptes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 234

5.1.5 Angemessenheit und Versorgungsforschung . . . . . . . . . . . . . . . . . 235

5.1.6 Operationalisierung des Begriffs Angemessenheit . . . . . . . . . . . . 236

5.1.7 Zwischenfazit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 240

5.2 Patientensicherheit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 240

5.2.1 Epidemiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 240

5.2.1.1 Nomenklatur als Basis für epidemiologische Aussagen . . . . . . . . 240

Systematischer Review des Aktionsbündnis

Patientensicherheit e.V. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 242

5.2.2 Patientensicherheit: Erhebungsmethodik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 246

5.2.3 Patientensicherheits-Indikatoren (PSI) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 246

5.2.3.1 Ist die separate Betrachtung von Patientensicherheits-

Indikatoren (PSI) sinnvoll? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 248

5.2.3.2 Bedeutung von Patientensicherheits-Indikatoren-Sets

(PSI-Sets) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249

5.2.3.3 Patientensicherheits-Indikatoren: Zusammenstellung

des internationalen Status . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249 Drucksache 16/6339- 6 - Deutscher Bundestag - 16. Wahlperiode Seite

5.2.3.4 Vorschlag für die Entwicklung von Patientensicherheits-

Indikatoren in Deutschland . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 264

5.2.3.5 Nutzung von Routinedaten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 270

5.2.3.6 Zwischenfazit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 272

5.2.4 Patientensicherheit in der Arzneimittelversorgung . . . . . . . . . . . . 273

5.2.4.1 Unerwünschte Wirkungen und Pharmakovigilanz . . . . . . . . . . . . . 273

5.2.4.2 Unerwünschte Arzneimittelereignisse und Medikationsfehler . . . 276

sicherheit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 280

5.2.4.4 Zwischenfazit und Empfehlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 285

5.3 Accountability und Wettbewerb . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 285

5.3.1 Accountability - Verantwortlichkeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 285

5.3.2.1 Vorbemerkung und Systematik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 287

5.3.2.2 Internationale Studien: Methodik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 288

5.3.2.5 Umsetzung und Vorgaben . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 296

5.3.2.6 Zwischenfazit und Empfehlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 297

5.3.3.1 Internationale Erfahrungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 300

5.3.3.2 Ziele, Konzept und Definition . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 300

5.3.3.3 Design von P4P Modellen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 301

5.3.3.5 Erfolgsfaktoren und Vorgehen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 306

5.3.3.6 Unerwünschte Auswirkungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 306

5.3.3.7 Zwischenfazit und Empfehlungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 307

5.4 Fazit und Empfehlungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 309

5.5 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 318

6.1 Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 333

6.2 Strategien zur Verminderung gesundheitlicher Ungleichheit . . . . 334

6.2.1.1 Einführung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 336

6.2.1.2 Arbeitslosigkeit und subjektiver Gesundheitszustand . . . . . . . . . . 337

6.2.1.4 Arbeitslosigkeit und psychische Gesundheit . . . . . . . . . . . . . . . . . 340

6.2.1.5 Gesundheitsverhalten und Gesundheitsressourcen von Arbeits-

losen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 341

6.2.1.7 Zwischenfazit und Empfehlungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 345

Deutscher Bundestag - 16. Wahlperiode - 7 -Drucksache 16/6339 Seite

6.2.2.1 Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 347

geeigneter Interventionsstrategien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 353

6.2.2.4 Zwischenfazit und Empfehlungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 360

6.2.3.1 Obdachlosigkeit und Gesundheit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 360

6.2.3.2 Versorgungsbedarf und Inanspruchnahmeverhalten

von Obdachlosen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 366 bei Obdachlosigkeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 367

6.2.3.5 Zwischenfazit und Empfehlungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 372

6.2.4.1 Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 374

6.2.4.6 Zwischenfazit und Empfehlungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 382

6.2.5 Zwischenfazit und Empfehlungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 383

6.3 Strategien gegen gesundheitliche Ungleichheit in Europa . . . . . . . 383

6.3.1 Internationale Strategien zur Verminderung sozial bedingter

Ungleichheit von Gesundheitschancen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 384

6.3.2 Zwischenfazit und Empfehlungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 393

in Deutschland . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 393

6.4.1 'Gesund leben lernen' - das Kooperationsprojekt der GKV-

6.4.1.1 Ausgangssituation und Rahmenbedingungen . . . . . . . . . . . . . . . . 394

6.4.1.2 Das Kooperationsprojekt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 395

der drei Teilprojekte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 395

6.4.1.5 Erfahrungen und Ausblick . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 398

bundesweite Kooperationsverbund der Bundeszentrale

6.4.2.1 Regionale Knoten als Vernetzungs- und Koordinierungsstellen

von Good Practice-Beispielen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 402

6.4.2.3 www.gesundheitliche-chancen-gleichheit.de -

die bundesweite Angebotsdatenbank . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 404 Drucksache 16/6339- 8 - Deutscher Bundestag - 16. Wahlperiode Seite

6.4.2.4 Termine, Materialien, Links und mehr: Die Internet-

plattform . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 404

6.4.2.5 Ausblick . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 404

6.4.3 Zwischenfazit und Empfehlungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 405

6.5.1 Public Health Forschung in der Bundesrepublik Deutschland -

Wiederaufbau nach 50 Jahren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 405

6.5.4 Forscher . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 408

6.5.5 Bestandsaufnahme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 408

6.5.6 Bewertung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 412

6.5.7 Zwischenfazit und Empfehlungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 412

6.6 Zusammenfassung und übergreifende Empfehlungen . . . . . . . . . . 413

6.7 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 416

Anhang

Anhang 1 Exemplarische Darstellung von PSI für die Nutzung in Deutschland . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 429 Anhang 2 Strategien gegen gesundheitliche Ungleichheit in Europa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 433 Anhang 3 'Gesund leben lernen' - das Kooperationsprojekt der in Schulen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 454 bundesweite Kooperationsverbund der Bundeszentrale Gruppen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 457 rates zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 459 der Entwicklung im Gesundheitswesen . . . . . . . . . . . . . . . . 460 rates . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 461 Deutscher Bundestag - 16. Wahlperiode - 9 -Drucksache 16/6339 Seite

Verzeichnis der Tabellen im Text

Gesundheitsberufe und Berufe im Gesundheitswesen . . . . . 45 in 1 000 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 von 1997 bis 2005 in 1 000 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51 dem Vertragsgegenstand . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119 Tabelle 8 Beitragsbedarfe durch Anbindung der DMP an den RSA in Euro pro Jahr (2005) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123 Anbindung der DMP an den RSA (2005) . . . . . . . . . . . . . . 124 Tabelle 10 Merkmale von HMOs, Hausarztmodellen und Ärztelisten in der Schweiz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128 Tabelle 11 Managed Care-Elemente in den besonderen Versorgungsformen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146 Tabelle 12 Kennzahlen zur Entwicklung des G-DRG-Systems . . . . . . 168 Tabelle 13 Entwicklung der Verweildauer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171 Tabelle 14 Beispiele für area-Indikatoren aus den HCUP-Indikatoren und den AHRQ Patientensicherheits-Indikatoren (PSI) . . . 205 Tabelle 15 Indikatoren für Angemessenheit entsprechend der Ebene des Gesundheitssystems und der Angemessenheits- dimensionen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 237 Tabelle 16 Entscheidungsschnittstellen mit Einfluss auf die Angemessenheit der Versorgung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 239 Tabelle 17 PATH-Indikatorenset der WHO: große Bedeutung von sicherheitsrelevanten Indikatoren . . . . . . . . . . . . . . . . . 251 Tabelle 18 Indikatoren-Set ,Safety Improvement for Patients in Europe' (SimPatIE) der EU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 254 Tabelle 19 Patient Safety Indicator-Set der AHRQ 256 Tabelle 21 Synopse von Patientensicherheits-Indikatoren . . . . . . . . . . 265 Tabelle 22 Patientensicherheits-Indikatoren - Vorschlag . . . . . . . . . . . 268 Tabelle 24 Zusammenstellung der Studien zur Wirksamkeit der Tabelle 25 Vorschlag des Rates für einen Pool von PSI . . . . . . . . . . . . 312 Drucksache 16/6339- 10 - Deutscher Bundestag - 16. Wahlperiode Seite Tabelle 29 Projekte nach Forschungsauftrag . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 409 Tabelle 30 Projekte nach Zielgruppe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 410 Projekten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 411 Deutscher Bundestag - 16. Wahlperiode - 11 -Drucksache 16/6339 Seite

Verzeichnis der Abbildungen im Text

Abbildung 2 Zur angestrebten Intensivierung des Wettbewerbs im deutschen Gesundheitswesen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111 Abbildung 3 Organisationsformen und gesetzliche Grundlagen integrierter Versorgung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112 Versorgung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121 Abbildung 6 Versicherte in den DMPs seit 2004 122 Abbildung 7 Entwicklung der Versichertenverteilung auf die einzelnen Versicherungsformen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129 Abbildung 8 Marktanteile verschiedener Versicherungsformen in den USA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133 je 100 000 Einwohner im internationalen Vergleich, 1992 bis 2003 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160 Abbildung 11 Durchschnittliche Verweildauer in der allgemeinen

Krankenhausversorgung im internationalen

Vergleich, 1992 bis 2003 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160 in den jeweiligen Preisen, 1991 bis 2006 . . . . . . . . . . . . . . . 161

1992 bis 2005 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171

Index 1992=100 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175

1992 bis 2005 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175

Abbildung 17 Die duale Krankenhausfinanzierung . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181 in den Jahren 1991 und 2006 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184

1992 bis 2005 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 186

Drucksache 16/6339- 12 - Deutscher Bundestag - 16. Wahlperiode Seite Abbildung 24 Bettenbedarfsprognose in Rostock/Bad Doberan . . . . . . . . 198 Abbildung 25 Bettenbedarfsprognose in Rostock/Bad Doberan nach Fachabteilungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199 Abbildung 26 Beurteilung der Entfernung eines Arztes oder Krankenhauses aus Sicht von Versicherten . . . . . . . . . . . . . 200 der Grundversorgung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 202 Abbildung 29 Traumazentren: Maximalversorgung, Schwerpunkt- versorgung und Grundversorgung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 208 Abbildung 30 Hilfsfrist und golden hour als Planungsgrundlage für Notarztstandorte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209 Abbildung 31 Alternative Ausgestaltungen einer monistischen Finanzierung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 210 Abbildung 32 Kontextfaktoren als Weg zur Gewinnung von Angemessenheit der Versorgung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 233 Abbildung 33 Die Begriffe Bedarf und Angemessenheit. Der objektive Bedarf umfasst Leistungen, für die die absolute

Wirksamkeit und die Angemessenheit nachgewiesen

wurde. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 235 Abbildung 34 Epidemiologisch orientierte Nomenklatur . . . . . . . . . . . . . . 242 die Untersuchung eingeschlossenen Patienten (funnel plot) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 243 (UE) über alle Studiengruppen (n=43 Studien) . . . . . . . . . . 244

Ereignissen (VUE) über alle Studiengruppen

(n=19 Studien) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 245 Abbildung 38 Anzahl der 'Beers' Wirkstoffe bei den 20 % der über aus der 'Beers'-Liste . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 283 Abbildung 39 Qualitative Darstellung der Evidenz nach Endpunkt und Studienpopulation bzw. -gegenstand . . . . . . . . . . . . . . 297 Abbildung 41 Krankenhaustage nach Diagnoseklasse, Frauen . . . . . . . . . 339 Abbildung 42 Einfluss- und Prozessfaktoren gesunden und erfolgreichen Alterns . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 355 Abbildung 43 Anteile der einzelnen Altersgruppen an der Gesamtzahl der Obdachlosen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 362 Abbildung 44 Das Zielsystem der Public Health Politik in Schweden (2003) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 386 politik in den Niederlanden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 388 Abbildung 46 Handlungsfelder des Kooperationsverbundes ,Gesundheits- Abbildung 47 Good Practice-Kriterien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 403 Deutscher Bundestag - 16. Wahlperiode - 13 -Drucksache 16/6339 Seite

Verzeichnis der Tabellen im Anhang

Tabelle A 1 Ziele und Indikatoren der schwedischen Public Health-Politik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 442 Tabelle A 2 Eintrittspunkte, Ziele und Empfehlungen der Anzahl Maßnahmen mit Ziel ... pro Schule . . . . . . . . . . . . 454 Tabelle A 4 Themen der Maßnahmen (Mehrfachnennungen) - Anzahl Maßnahmen mit Thema ... pro Schule . . . . . . . . . . 455 pro Schule . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 455 Gruppen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 457

Verzeichnis der Abbildungen im Anhang

Abbildung A 1 Konzeptuelles Rahmenwerk für die CSDH . . . . . . . . . . . . . 435 Abbildung A 2 Verminderung gesundheitlicher Ungleichheit als nationales Ziel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 437 Abbildung A 3 Berücksichtigung des sozialen Gradienten . . . . . . . . . . . . . 438 Abbildung A 4 Ressortübergreifende Programme zum Abbau von EU-Mitgliedsstaaten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 438 Regionalen Knoten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 456 Drucksache 16/6339- 14 - Deutscher Bundestag - 16. Wahlperiode

Abkürzungsverzeichnis

AABG Arzneimittelausgaben-Begrenzungsgesetz

Abb. Abbildung

ABP Arzneimittelbezogene Probleme

Abs. Absatz

ACE Angiotensin-Converting-Enzyme (Angiotensin-Konversionsenzym)

ACHS Australian Council on Health Standards

ACHS CEP ACHS Care Evaluation Program

ADE Adverse drug event

ADR Adverse drug reaction

AE Adverse event

AG Arbeitsgemeinschaft

AHRQ Agency for Healthcare Research and Quality

AIHW Australian Insitute of Health and Welfare

ÄiW Ärzte/Ärztinnen in Weiterbildung

AkdÄ Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft

AMDE Adverse medical device events

AMG Arzneimittelgesetz

AMI Akuter Myokardinfarkt

AMP Ampulle

ANP Advanced Nursing Practice

AOK Allgemeine Ortskrankenkasse

ApoBO Apothekenbetriebsordnung

ASA American Society of Anesthesiologists

ATC Anatomisch-therapeutisch-chemisch

AVWG Arzneimittelversorgungs-Wirtschaftlichkeitsgesetz AWMF Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften

BA Bundesagentur für Arbeit

BAGW Bundesarbeitsgemeinschaft Wohnungslosenhilfe

BAT Bundesangestelltentarif

BBiG Berufsbildungsgesetz

BDPK Bundesverband Deutscher Privatkliniken e.V.

BEAM Berufliche Eingliederungs- und Arbeitsmaßnahme Deutscher Bundestag - 16. Wahlperiode - 15 -Drucksache 16/6339

BET-Rate Brusterhaltende Therapie-Rate

BfA Bundesversicherungsanstalt für Angestellte

BfArM Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte

BGB Bürgerliches Gesetzbuch

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