[PDF] Coopération entre ophtalmologistes et orthoptistes en unité de lieu

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Coopéraition entre ophtalmologistes et

orthopitistes en unité de lieu et protocoles de coopéraition

Années universitaires 2014-2017

JOURDAN Cindy

Coopération entre ophtalmologistes et orthoptistes en unité de lieu et protocoles de coopération

Directeur de mémoire : Docteur Eve Rousseau

Remerciements

A Madame Ekpe , orthopitiste et directrice de l'école d'orthopitie, et à Madame Dalens qui l'a précédée à ce poste. A Monsieur le professeur Chiambarettta, ophtalmologiste et chef du service d'ophtalmologie du CHU G. Montpied de Clermont-Ferrand, pour son enseignement. A tous les ophtalmologistes du service, et plus pariticulièrement au Docteur Rousseau qui m'a suivie et aidé à réaliser ce mémoire.

A l'ensemble des orthopitistes du service, Coralie Colla, Hélène Grelewiez, Sylvie Michel, Nathalie

Monneyron, Constance Pelitier, Diane Arduini, Jean-Jacques Marcellier, Laurent Paris, Céline Ferrier,

Camille Adakiewichz, Michel Neyrial, Hélène Desquiens, pour leur conseil, leur disponibilité durant

mes trois années d'études. A l'ensemble du personnel du service, les internes pour leur enseignement, les inifirmières, les aides-soignantes, les secrétaires pour leur aide au quoitidien, leur accueil et leur genitillesse pendant ces 3 années au sein du service d'ophtalmologie.

A l'équipe du CRDV et de ABV pour le partage de leur expérience et de leur grande genitillesse.

A L'équipe du CH Émile Roux du Puy-en-Velay, et plus pariticulièrement à Sylvie Charreitier pour son

enseignement et sa genitillesse.

A l'équipe du cabinet d'ophtalmologie du Zénith de Cournon et l'équipe de Point vision à Lyon, qui

ont bien voulu m'ouvrir leur porte, aifin de mener à bien ce mémoire. A Madame Echegut Annick, orthopitiste au Puy-en-Velay, pour le partage de ses connaissances et de son expérience ainsi que de sa genitillesse. A l'ensemble des élèves orthopitistes ainsi que mes proches pour leur souitien pendant ces 3

années, en pariticulier ma maman et Élisa, pour leurs aides dans la rédacition de cet écrit.

Sommaire

I) Pré-consultation : les premiers examens...........................................................................................7

1) Examen préliminaire...................................................................................................................7

1.1) Interrogatoire.......................................................................................................................7

1.2) Réfractomètre automatique..................................................................................................9

1.3) Tonomètre à air..................................................................................................................13

1.4) Frontofocomètre................................................................................................................15

1.5) Acuité visuelle...................................................................................................................17

2) Examen de vision binoculaire...................................................................................................24

3) Contactologie.............................................................................................................................27

II) Pré-consultations : examens complémentaires..............................................................................29

1) Pachymétrie...............................................................................................................................29

2) Topographie cornéenne..............................................................................................................30

3) Aberrométrie..............................................................................................................................32

4) OCT : Tomographie en Cohérence Optique..............................................................................33

4.1) OCT maculaire...................................................................................................................33

4.2) OCT des fibres optiques....................................................................................................34

4.3) OCT de la couche des cellules ganglionnaires..................................................................34

4.4) OCT du segment antérieur.................................................................................................35

5) Biométrie...................................................................................................................................36

6) Angiographie.............................................................................................................................37

6.1) Angiographie à la fluorescéine..........................................................................................37

6.3) Angiographie au vert d'indocyanine.................................................................................40

6.3) L'angiographie-OCT..........................................................................................................41

7) Comptage cellulaire : spéculaire...............................................................................................44

8) Champ visuel.............................................................................................................................45

8.1) Champ visuel automatique................................................................................................45

8.2) Le champ visuel cinétique de Goldmann...........................................................................47

9) L'électrophysiologie..................................................................................................................49

9.1) L'ERG : l'électrorétinogramme..........................................................................................50

9.2) Les PEV : Potentiels évoqués visuels................................................................................53

9.3) L'EOG : Electro-oculogramme..........................................................................................54

10) La rétinographie.......................................................................................................................55

11) Tests de vision des couleurs et des contrastes..........................................................................56

11.1) Tests de vision des couleurs.............................................................................................56

11.2) Tests de visions des contrastes.........................................................................................58

12) Tableau récapitulatif du rôle de l'orthoptiste et de l'ophtalmologiste pour différentes

III) La coopération entre ophtalmologistes et orthoptistes.................................................................63

1) L'évolution dans le temps de cette coopération.........................................................................63

1.1) État des lieux à propos de la filière visuelle......................................................................63

1.2) Evolution de la formation et des compétences des orthoptistes........................................77

1.3) Proposition en faveur de la collaboration ophtalmologistes-orthoptistes et sondages......83

1/144

2) Les protocoles de coopération mis en place en France.............................................................87

2.1) Réalisation d'un bilan visuel par l'orthoptiste dans le cadre du renouvellement/adaptation

des corrections optiques............................................................................................................88

2.2) Dépistage de la rétinopathie diabétique par télémédecine.................................................93

2.3) Transfert par l'ophtalmologiste de la prescription médicale des actes dispensés par

3) Les démarches pour la création ou l'adhésion à un protocole de coopération.........................104

4) Les limites de ce modèle de coopération.................................................................................113

5) Comparaison de cette collaboration dans différentes structures, différents pays....................122

5.1) Comparaison du fonctionnement de la filière visuelle avec d'autres pays......................122

5.2) Comparaison du fonctionnement dans différentes structures..........................................124

2/144

Abstract

Coopéraition entre ophtalmologistes et orthopitistes en unité de lieu et protocoles de

coopéraition Introducition : Il faut atttendre en moyenne 85 jours pour obtenir un rendez-vous avec un

ophtalmologiste. Plusieurs rapports ont été menés faisant un état des lieux sur l'organisaition entre

les diffférents professionnels de la vison et évoquant plusieurs soluitions pour améliorer la prise en

charge des paitients en ophtalmologie. En efffet, une des soluitions importante pour réduire ce temps d'atttente est la collaboraition entre ophtalmologistes et orthopitistes.

Méthode : Cettte étude est à la fois bibliographique, décrivant les diffférents protocoles de

collaboraition entre ophtalmologistes et orthopitistes, tout en expliquant le rôle de chacun. Trois

protocoles sont expliqués en détail : le dépistage de la réitinopathie diabéitique par un orthopitiste,

le bilan visuel réalisé par un orthopitiste chez les 6-15 ans et pour les 16-49 ans. Et, un dernier

protocole porte sur le transfert par l'ophtalmologiste de la prescripition médicale de certains actes

dispensés par l'orthopitiste. Cettte étude est aussi comparaitive en analysant le foncitionnement des

diffférentes structures de la ifilière visuelle.

Résultats : Cettte étude compare les diffférents modes de collaboraition entre ophtalmologistes et

orthopitistes lors d'une consultaition au sein de cliniques, d'hôpitaux, ou de cabinets

d'ophtalmologie. Cettte coopéraition s'étend de plus en plus en France, 75 % des nouveaux

diplômés en orthopitie se dirige vers un emploi salarié. Par ailleurs, les protocoles de coopéraition

sont une perspecitive d'avenir pour faire face à la pénurie d'ophtalmologistes. Toutefois, dans

certains cas, d'autres professionnels comme les inifirmières, les optométristes, les secrétaires

médicales peuvent être amenés à aider l'ophtalmologiste lors de sa consultaition. Conclusion : La coopéraition entre ophtalmologistes et orthopitistes permet un gain de temps et

elle est adaptée à l'évoluition de la profession, où la demande d'examens complémentaires et de

consultaitions ne cesse de croître. Ce mode foncitionnement permet un gain de temps à

l'ophtalmologiste, qui pourra se concentrer sur les aspects médicaux de la consultaition et voir un

plus grand nombre de paitients. 3/144

Mots clés : coopéraition - orthopitiste - ophtalmologiste - protocole de coopéraition - réitinopathie

diabéitique - bilan visuel. The cooperaition between ophthalmologists and orthopitists in the same place and collaboraition protocols Purpose : To make an appointment with an ophthalmologist, paitients must wait for on average of eighty-ifive days. Several studies were conducted concerning the organizaition between the

diffferent eye care professionals. Indeed, one of the most important soluitions to reduce this waiiting

itime, is the collaboraition between ophthalmologists and orthopitists. Methods : On the one hand, this study conducted in the shape of as a bibliographic review,

described various collaboraition protocols between ophthalmologists and orthopitists, and

explained the role of each of them. On the other hand, this research paper as a comparaitive study,

assessed the funcitioning of diffferent health insitituition of the visual sector. Three collaboraition

protocols were detailed. The ifirst one was the screening program for diabeitic reitinopathy performed by an orthopitist. The second one was visual assessment for children aged 6 to 15 and for adults aged 16 to 49 which was performed by an orthopitist. And the last protocol focussed on the medical transfer of prescripitions for some orthopitic clinical pracitices in pariticular. Results : This study compared the diffferent collaboraitive modes between ophthalmologists and

orthopitists during consultaition in clinics, hospitals, or ophthalmology oiÌifiÌices. These types of

cooperaition are become more and more extended in France. 75 % of new orthopitists graduates chose a salaried job. Furtherrmore, the collaboraition protocols could be a soluition to face ophthalmologist shortage in the future. In some cases however, other professionals, for example nurses, optometrists or medical secretaries could help ophthalmologists dealing with their consultaitions. Conclusion : There is no doubt that the cooperaition between ophthalmologists and orthopitists

saves a lot of itime to the doctor and is adapted to the evoluition of the profession, as the request

for further examinaitions and for consultaitions gradually increases. Actually this organizaition of work, allows the ophthalmologist to focus on the medical aspect of the consultaition, and to see a greater number of paitients. 4/144 Key words: cooperaition - orthopitist - ophthalmologist - collaboraition protocol - diabeitic reitinopathy - visual assessement. 5/144

Introducition

L'ophtalmologiste est un médecin et l'orthopitiste est un professionnel du paramédical, tout deux

exerçant dans le domaine de la vision. Le médecin et l'orthopitiste sont amenés à travailler

ensemble à de nombreuses reprises. L'ophtalmologiste ayant un rôle de prescripteur pour la demande d'examens complémentaires notamment, et l'orthopitiste un rôle de technicien dans la réalisaition de ces examens. On constate, depuis quelques années une recrudescence du nombre d'orthopitiste travaillant dans

des cabinets d'ophtalmologistes. En efffet, la pénurie de ces médecins spécialisés, les délais

d'atttente pour prendre un rendez-vous de plus en plus long, engendre des recherches de moyens

pour répondre à ce problème. Plusieurs rélflexions ont été menées, aifin de répondre au problème

d'accès aux soins visuelles, pour cela un renforcement du lien entre professionnels paramédicaux

et médicaux peut être proposé. Ceci est le cas, dans le rapport " coopéraitions des professions de

santé : le transfert de tâches et de compétences » du Professeur Berland présenté en 2003 et plus

récemment dans le rapport " restructuraition de la ifilière visuelle » du Docteur Voynet de 2015.

Dans ce mémoire nous allons traiter du rôle de l'orthopitiste dans la pré-consultaition

ophtalmologique tout en nous intéressant à la " meilleure » organisaition de ce travail d'équipe et,

nous scruterons les protocoles de coopéraition mis en place en France, pour ce faire nous allons mener notre étude en trois temps.

Tout d'abord, nous allons nous intéresser aux premiers examens fait par l'orthopitiste dans le cadre

d'une pré-consultaition. Puis, dans un second temps nous parlerons des examens complémentaires qui peuvent être demandés par le médecin, et réalisés par l'orthopitiste.

Enifin, dans une dernière paritie, nous nous intéresserons à l'évoluition de cettte coopéraition entre

ophtalmologiste et orthopitiste, tout en décrivant les protocoles qui se metttent progressivement en

place dans tout la France. Une comparaison des diffférentes manières de travailler entre ophtalmologistes et orthopitistes en unité de lieu complétera notre rélflexion. 6/144

I) Pré-consultaition : les premiers examens

1) Examen préliminaire

1.1) Interrogatoire

L'orthopitiste peut être chargé de mener l'interrogatoire, doit donc au travers de celui-ci repérer le

moitif de consultaition. En foncition de ce dernier, les quesitions posées par la suite ne seront pas les

mêmes. Voici ci-dessous les quesitions posées lors d'un interrogatoire en cas de trouble visuel hors

problème réfracitif. Ainsi, d'autres interrogatoires spéciifiques à d'autres moitifs de consultaition

seront décris plus loin. Le temps de l'interrogatoire est un moment important qui permet au sujet

d'exprimer sa plainte et ses atttentes, et d'instaurer un climat de conifiance entre le professionnel

de santé et le paitient.

L'interrogatoire ayant pour but essenitiel de préciser le trouble visuel, peut comporter les éléments

suivants :

•Le plus souvent, une baisse d'acuité visuelle qui attteint la vision de loin et/ou de près. Chez

certains paitients la baisse d'acuité visuelle est essenitiellement ressenitie en vision de loin

(ex : cataracte sénile), d'autres à la foi la baisse d'acuité visuelle et présente de loin et de

près (ex : les principales afffecitions de la macula). Une baisse de la vision de près isolée

évoque fréquemment une presbyitie. La baisse d'acuité visuelle peut être permanente ou transitoire (on parle alors d'amaurose transitoire).

•Sensaition de " faitigue visuelle », asthénopie (diiÌifiÌicultés à soutenir l'atttenition, ou céphalées

sus-orbitaires en ifin de journée) : peuvent traduire une insuiÌifiÌisance de convergence. •Mouches volantes : myodésopsies •Éclairs lumineux, phosphènes Myodésopsies et phosphènes sont le plus souvent des signes bénins mais sont parfois annonciateurs de décollement de la réitine. •Vision double : diplopie, qui peut être monoculaire ou binoculaire

•Déformaition des lignes droites qui apparaissent ondulées : métamorphopsies, facilement

dépistées par les grilles d'Amsler, ainsi que les scotomes centraux. 7/144

•Gêne en vision crépusculaire : héméralopie, principal signe de la réitinopathie pigmentaire.

•Douleurs : superificielles, à type de brûlure ou de sensaition de corps étranger, elles

évoquent une attteinte cornéenne ou conjoncitivale ; profondes ± associées à des douleurs

irradiées dans le territoire du trijumeau, elles évoquent plus une uvéite antérieure ou un

glaucome. Il recherche le type de l'altéraition visuelle : •Baisse d'acuité visuelle,

•Altéraition du champ visuel, amputaition du champ visuel périphérique qui peut être soit

monoculaire : par attteinte réitinienne ou du nerf opitique ; soit binoculaire, par attteinte neurologique.

Sa rapidité d'installaition : s'agit-il d'une baisse d'acuité visuelle brutale ou d'une baisse d'acuité

visuelle progressive ?

Progressive, laisse penser à une afffecition d'évoluition lente( ex : cataracte, métamorphopsies

d'appariition progressive, une afffecition maculaire peu sévère est suggérée),

Brutale, laisse penser à une afffecition sévère qui impose une prise en charge urgente (exemples :

métamorphopsies d'appariition brutale évoquant une forme compliquée de dégénérescence

maculaire liée à l'âge, baisse d'acuité visuelle brutale par occlusion artérielle réitinienne ou

neuropathie opitique).

Son caractère uni- ou bilatéral.

Il recherche la présence ou non de douleurs associées et leur type : •douleurs superificielles, suspicion d'une attteinte du segment antérieur, Minimes, à sensaition de " grains de sable » évoquant une simple conjoncitivite. Intenses, avec photophobie (crainte de la lumière) et blépharospasme (fermeture rélflexe des paupières) évoquant un ulcère de cornée. •douleurs profondes, irradiant dans le territoire du trijumeau, suggérant un glaucome aigu. Modérées, hypothèse d'une afffecition inlflammatoire intraoculaire. •céphalées, la recherche se portera sur une éitiologie " neuro-ophtalmologique » 8/144

Il met en avant des antécédents oculaires et généraux, et précise les traitements qui y sont

associés. Il recherche une noition de traumaitisme, même minime.

Il révèle la présence d'allergie ou non.

Il est nécessaire de rechercher une amélioraition spontanée ou à la suite de la mise ne place d'un

traitement local (ex : conjoncitivite traitée par collyres anitibioitiques). Des quesitions sont posées au paitient dans le but de savoir si la symptomatologie est stable ou

évolue.

En cas d'aggravaition, on recherche si celle ci est : Lente, évoquant le plus souvent une afffecition peu sévère, Rapide, c'est ici la preuve de la gravité de l'afffecition. (1) (2) (3)

1.2) Réfractomètre automaitique

Généralités :

La réfractométrie automaitique permet de mesurer la réfracition de la lumière par l'oeil.

La réfracition est un changement de la direcition de la propagaition d'une onde électromagnéitique

ici la lumière quand elle passe d'un milieu à un autre, comme lorsqu'elle rencontre une surface

séparant deux milieux transparents d'indice diffférent. Au niveau de l'oeil on trouve plusieurs surface de réfracition : •Face antérieure et postérieure de la cornée, •Face antérieure et postérieure du cristallin. •La puissance totale de convergence de l'oeil équivaut environ à 60 dioptries.

Le réfractomètre possède la capacité de mesurer la réfracition sphérique et cylindrique.

Celle-ci est modiifiée quand le paitient présente une myopie, une hypermétropie et/ou un asitigmaitisme. 9/144 Cet appareil mesure également les rayons de courbure de la cornée. Enifin, il donne la valeur de l'écart inter pupillaire.

Principe de foncitionnement :

Le paitient immobile regarde droit devant lui le point de ifixaition dans l'appareil. L'appareil envoie un faisceau conique de rayons infra-rouges dans l'oeil et photographie les empreintes circulaires créées par les indices de réfracition des milieux oculaires. Les résultats sont donnés en dioptries et imprimées.

Les plages de mesure et les niveaux de graduaition varient selon les modèles (ex : de -20D à +20D

de 0,25D en 0,25D)

La foncition kératomètre mesure la courbure cornéenne et permet d'évaluer la part liée à la cornée

dans l'asitigmaitisme total.

Dans le cas où une lenitille intraoculaires doit être implantée, le réfractomètre permet d'obtenir la

puissance réfractrice nécessaire pour cettte lenitille.

Et enifin, le changement de forme de la cornée suite à une chirurgie peut être idenitiifié.

Analyse du iticket

Étape capitale avant la réfracition subjecitive, permet un gain de temps.

Écriture internaitionale :OD puis OG

S/ C/ A (Sphère/Cylindre/Axe)

PD = écart inter-pupillaire (à respecter)

Paritie réfractométrique : formule sphéro-cylindrique S (cyl) Axe

La moyenne des mesures est entre crochet < >

L'équivalent sphérique ES = S + 1/2 cyl → donne la tendance amétropique . Ticket de réfracition

10/144

Paritie kératométrique :

R = rayon de courbure en mm, puissance en dioptries, axe en degré.

R1= rayon le plus plat, faible en dioptrie

R2= rayon le plus cambré, donc fort en dioptrie. AVE = rayon de courbure moyen AVE,puissance dioptrique moyenne. Cyl = cylindre cornéen antérieur (puissance, axe).

Indice de ifiabilité : à contrôler.

Dans le détail

Dans la plupart des cas la lumière uitilisée est infra-rouge, elle est invisible pour le paitient et ne

met pas en jeu pas l'accommodaition.

L'optomètre uitilise une lenitille d'une puissance constante placée devant l'oeil du sujet à une

distance équivalente à la distance focale de la lenitille.

En déplaçant la cible lumineuse derrière la lenitille, l'optomètre détermine le point de

neutralisaition des rayons émergents de l'oeil.

La cible lumineuse envoie un rayon lumineux par un écran opaque percé de deux peitits trous, il est

divisé en deux ifins faisceaux qui vont jusqu'à la réitine :

•Si l'oeil est myope, le point d'intersecition des deux faisceaux est situé en avant de la réitine

et deux points lumineux seront perçus.

•De même, si l'oeil est hypermétrope, le point d'intersecition des deux faisceaux est situé en

arrière de la réitine et deux points lumineux seront perçus.

Emmétropie et amétropie

11/144

En modulant la distance entre l'oeil amétrope et la cible lumineuse on peut trouver celle qui rend

l'image unique, l'importance de l'amétropie est en lien avec cettte variable.

Avantages :

•La réalisaition de l'examen est rapide. •La réalisaition des mesures est peu dépendante du diamètre pupillaire.

•La reproducitibilité des mesures est excellente lorsque l'examen est réalisé sous cycloplégie

(± 0,5D).

Inconvénients :

•Le sujet doit rester immobile, l'alignement entre l'oeil et l'appareil est très important pour

obtenir des mesures ifiables.

•Le sujet ifixe une cible donc même si la lumière infra-rouge ne sollicite pas l'accommodaition

elle entre en jeu pour les examens sans cycloplégie, cettte donnée doit être prise en compte

dans l'interprétaition des résultats et d'autant plus chez le sujet jeune .

Appareil portaitif

Modes : Normal et Quick (mode sans brouillage donc pour les paitients sous cycloplégique ou si la compliance est diiÌifiÌicile).

Cet appareil est intéressant car il peut être uitilisé chez les personnes à mobilité réduite ou les

bébés. Cependant, quelques reproches peuvent être fait envers cet appareil : •Il sur-évalue l'asitigmaitisme en cas d'amétropie forte. •Des erreurs de latéralisaition sont à notées. •Et il peut y avoir une mauvaise évaluaition de l'axe de l'asitigmaitisme. (4)

12/144

1.3) Tonomètre à air

La tonométrie est la mesure clinique de la pression intraoculaire

Principe :

Un jet d'air est émis, ce qui déforme la surface cornéenne (posiitionnement du jet d'air contrôlé

opitiquement par photoémettteur).

La déformaition ou l'aplanissement de la cornée est détectée opitiquement en temps réel par

photorécepteur.

•La cornée est aplanie par le jet d'air contrôlé par le photoémettteur, faisceau rélfléchi

homogène et unidirecitionnel. •L'intégrité de la source émise est alors conduite vers le photorécepteur. •La mesure de l'aplanissement est alors détecté.

Si l'oeil n'est pas suiÌifiÌisamment ouvert lors de la mesure, le jet d'air émis est perturbé par les cils ou

la paupière, ce qui perturbe la mesure. Non aplanaition et aplanaition par un tonomètre à air La mesure de la pression intra-oculaire est alors calculée d'après la formule d'Imbert-Fick : W (puissance du jet d'air) = P (pression intra-oculaire) x A (Surface déformée)

D'où P = W/ A

13/144

Mesures :

Explicaition au préalable pour que le paitient ne soit pas surpris par le jet d'air.

Netttoyage de la mentonnière

Si nécessaire, sélecitionner le mode amplitude (APC30 / APC60) APC 30 correspond à une fourchettte de mesure de 0-30mmHg, APC 60 correspond à une fourchettte de mesures de 0-60 mmHg

Et le mode d'alignement automaitique ou manuel

Bien posiitionner le paitient, le menton et le front doivent être bien appuyés sur les disposiitifs

prévus à cet efffet.

Tourner la molettte d'élévaition de la mentonnière de façon à aligner la commissure des paupières

avec le repère du niveau oculaire. Centrer l'oeil du paitient à l'aide du palonnier. La zone d'aplanaition ne doit pas comporter de cils ni être couverte par la paupière. S'il y a des larmes il faut les sécher pour ne pas fausser la mesure.

Manipulaition du palonnier d'avant en arrière de façon à arriver aux condiitions idéales.

Le jet d'air est alors émis de façon automaitique ou est déclenché de façon manuelle.

Efffectuer trois mesures successives : les valeurs calculées s'aiÌifiÌichent sur l'écran.

La pression intra-oculaire varie à cause de la pulsion de l'air émis : comme le tonomètre à

air sans contact mesure la pression intra-oculaire à un certain moment, il est préférable de

considérer la moyenne de la pression intra-oculaire après trois mesures ou plus. Déplacement de l'unité de mesure sur l'autre oeil.

Impression des résultats.

Avantages :

•Non opérateur dépendant •Facilité de mise en oeuvre •Non invasive

14/144

•Absence de transmission d'agents pathogènes infecitieux •Pas d'uitilisaition de collyre anesthésiant

Inconvénients :

La tonométrie à air est un excellent examen de dépistage, mais semble moins ifiable que la tonométrie à aplanaition de Goldmann, pour des valeurs de pachymétrie ou de pression intra-

oculaire éloignées de la moyenne. Sauf cas pariticuliers, cettte technique, uitilisée seule, est

insuiÌifiÌisante pour le suivi des paitients glaucomateux. De plus, il faut garder à l'esprit que

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