[PDF] Pièces justificatives à fournir pour un dossier de soins ambulatoires

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1 Pièces justificatives à fournir pour un dossier de soins ambulatoires ou dossier de soins relatifs aux affections longue durée (ALD) selon les prestations réalisées -1/2-

Prestations Détail à fournir

Toutes les prestations Feuille de Soins Réf 610-1-03 pour les soins ALD ou la feuille de soins Réf 610-1-02 pour les soins "maladie" dument remplie avec date, cachet, signature de tous les professionnels ainsi que le montant engagé de chaque prestation.

Consultation dans un établissement de

soins Public

Quittance.

Consultation dans une Polyclinique Facture.

Consultation sans prescription Pli confidentiel justifiant la consultation.

Actes d'explorations effectués par le

médecin

Nature de l'acte sur la feuille de soins.

Laser Indication du laser ainsi que le planning des séances (si plusieurs).

Compte rendu du laser.

Actes Paramédicaux : actes de

rééducation et de réadaptation fonctionnelles et soins infirmiers SI ses actes ou dispositifs ne nécessitent pas Entente Préalable : Ordonnance nominative, datée, signée et cachetée par le médecin traitant, Montant Facturé sur la feuille de soins + Facture nominative, avec numéro, et cachet.

Dispositifs médicaux Si déjà précédée par une Entente Préalable favorable : Facture

nominative datée, cachetée avec numéro.

Radiologie, Imagerie, Explorations Ordonnance prescrivant l'exploration datée, signée et cachetée par

le médecin traitant et comportant le Nom du bénéficiaire. Facture nominative avec numéro, datée et cachetée. Compte rendu pour les examens radiologiques coûteux (TDM,

IRM..).

Biologie Ordonnance prescrivant l'examen biologique datée, signée et cachetée par le médecin traitant comportant le Nom du bénéficiaire. Facture nominative avec numéro, datée et cachetée. verres et monture Ordonnance prescrivant la lunetterie, nominative, datée, signée et cachetée par le médecin, précisant la dioptrie. Facture de l'opticien avec numéro précisant le prix des verres et celui des montures. 2 Pièces justificatives à fournir pour un dossier de soins ambulatoires ou dossier de soins relatifs aux affections longue durée (ALD) selon les prestations réalisées -2/2-

Prestations Détail à fournir

Pharmacie Ordonnance prescrivant les médicaments signée et cachetée par le médecin avec cachet de la Pharmacie et portant date et nom du bénéficiaire

Code à barre des médicaments

PPM + Prospectus si médicaments sans code à barre

Pour les soins continus des porteurs ALD :

1- Pour le 1er dépôt: l'originale de l'ordonnance prescrivant les

médicaments nominative, signée, datée et cachetée par le médecin traitant, précisant la durée de traitement (qui ne doit pas dépasser 6 mois).

2- Pour les dépôts suivants épuisement de la période prescrite, et

pour bénéficier du remboursement des médicaments prescrits, l'assuré dépose une feuille de soins portant la date d'achat des médicaments, le cachet et la signature du pharmacien et ce, avec une copie de l'ordonnance originale. Médicaments achetés de l'étranger : feuille de soins remplie, causes et circonstances d'achat de l'étranger ainsi que les pièces justificatives des médicaments achetés Médicaments consommés dans le cadre des soins ambulatoires réalisés dans un établissement de soins : détail de la pharmacie consommée avec le prix.quotesdbs_dbs31.pdfusesText_37

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