[PDF] Questionnaire de santé pour un.e adulte





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Questionnaire de santé pour

un.e adulte

Ce questionnaire de santé permet de savoir si vous devez fournir un certificat médical pour renouveler votre

licence sportive. Répondez aux questions suivantes par OUI ou par NON Les réponses formulées relèvent de la seule responsabilité du licencié.

Durant les 12 derniers mois OUI NON

Avez-vous ressenti une douleur dans la poitrine, des palpitations, un essoufflement inhabituel ou un malaise ?

Avez-vous eu un épisode de respiration sifflante (asthme) ?

Avez-vous eu une perte de connaissance ?

Si vous avez arrêté le sport pendant 30 jours ou plus pour des raisons de santé, avez-ǀous repris sans l'accord

d'un médecin ?

Avez-vous débuté un traitement médical de longue durée (hors contraception et désensibilisation aux allergies) ?

A ce jour OUI NON

Ressentez-vous une douleur, un manque de force ou une raideur suite à un problème osseux, articulaire ou

Votre pratique sportive est-elle interrompue pour des raisons de santé ?

Pensez-ǀous aǀoir besoin d'un aǀis mĠdical pour poursuiǀre ǀotre pratique sportive ?

Si vous avez répondu NON à toutes les questions :

Pas de certificat médical à fournir. Simplement attestez, selon les modalités prévues par la fédération, avoir répondu NON à

toutes les questions lors de la demande de renouvellement de la licence. Si vous avez répondu OUI à une ou plusieurs questions :

Certificat médical à fournir. Consultez un médecin et présentez-lui ce questionnaire renseigné.

Rappel :

Ce questionnaire de santé est anonyme et conservé par le.la licencié.e. Il ne sera pas transmis ă l'association lors de la demande

de licence Ufolep. Pour attester avoir respecté la procédure ministérielle, compléter les informations sur le formulaire de

santé ou fourniture du certificat médical le cas échéant).quotesdbs_dbs42.pdfusesText_42
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[PDF] Elle a été approuvée par l Union du Groupe Initiatives Mutuelles et les associations d ostéopathes ci-dessous signataires le 1 er octobre 2007.