Première demande de forfait Améthyste
En signant ce formulaire de mandat vous autorisez le Département de la Seine-Saint-Denis à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte
Première demande de forfait Améthyste
Copie de votre Passe Navigo compatible avec le forfait Améthyste cours de validité ou récépissé de la demande de renouvellement).
DEMANDE DAIDE À LA MOBILITÉ POUR LES PERSONNES
Renouvellement – Date de fin de validité du droit en cours : … *N° de carte Navigo (indispensable pour toute demande de forfait Améthyste) : …
FORMULAIRE DE DEMANDE DE FORFAIt AMEthystE - réseaux
n Première demande n Renouvellement échéance : 2 mois maximum sont nécessaires à l'instruction du dossier. n Monsieur n Madame. Numéro de passe Navigo
RAPPORT AU CONSEIL DÉPARTEMENTAL
27 févr. 2020 Le forfait Améthyste est une aide délivrée par le Département ... formulaire de demande de renouvellement
Conseil Départemental de la Seine-Saint-Denis
Le forfait Améthyste est une aide délivrée par le Département de la Aussi pour le forfait de renouvellement
Service départemental – Forfait Améthyste
17 juil. 2019 site internet https://www.seine-saint- denis.fr/Amethyste. Le formulaire de renouvellement doit ensuite être transmis par courrier grâce à.
DEMANDE DE FORFAIT AMÉTHYSTE
Première demande. ? Renouvellement N° de carte Navigo : Date de fin de forfait : votre règlement de 25 euros à l'ordre de Régie Améthyste.
CONDITIONS GÉNÉRALES DU PRÉLÈVEMENT AUTOMATIQUE
Les bénéficiaires du forfait Améthyste délivré par le Conseil départemental de la Seine-Saint-Denis doivent payer une participation financière.
Service départemental – Forfait AméthysteCCAS – La Libellule
site internet https://www.seine-saint- denis.fr/Amethyste. Le formulaire de renouvellement doit ensuite être transmis par courrier grâce à.
Où renouveler mon forfait Améthyste - Île-de-France Mobilités
DECLARATION SUR L’HONNEUR « Je déclare sur l'honneur avoir pris connaissance des conditions d’attribution du forfait Améthyste elles t que définies dans le Règlement Départemental d’Aide Sociale en vigueur à la date de ma demande (consultable sur le site internet du Départ ement : www seine-saint-denis fr) »
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Ce formulaire nous permet d’instruire votre demande et de nous assurer que vous pouvez bénéficier des aides à la mobilité proposées par le Département de la Seine-Saint-Denis Les informations recueillies sur ce formulaire sont enregistrées dans un fichier informatisé placé sous la responsabilité
FORMULAIRE DE DEMANDE DE
FORFAI
tAMEthystE
réseaux (Île-de-France)Première demande
Renouvellement
échéance :
2 mois maximum sont nécessaires à l'instruction du dossier.
Monsieur
Madame Numéro de passe Navigo :
Nom du demandeur :
............................................ Prénom : ........................................................................
Adresse : .................................................................................................... Bât. : ........................................................................
..... Esc. : .............................................................Code postal :
Ville : ........................................................................ Adresse mail : ......................................................................................................................................Téléphone ?xe : Téléphone portable :
Date de naissance :
Documents à joindre
Photocopie d'une pièce justi?cative d'un an de résidence (lors de la 1ère
demande) Photocopie d'une pièce d'identité (lors de la première demande)Photocopie de l'avis d'imposition sur le revenu
Photocopie recto/verso de votre passe Navigo
Règlement de 25 € à l'ordre de la " Régie Améthyste »Pièces justi?catives complémentaires suivant votre situation (voir les conditions d'attribution au verso)
En cas de perte, vol, détérioration, dysfonctionnement de votre passe Navigo : contacter le Syndicat des transports d'Île-de-France (RATP-OPTILE-SNCF) au 09 69 39 66 66 (appel non surtaxé depuis un poste ?xe).Toute demande de réédition du passe Navigo sera facturée 8 €. Cette facture sera à régler directement
au STIF.Formulaire à retourner à :
Accueil du public " service Aides à la mobilité »Hôtel du Département
de 9h à 12h30 et de 13h30 à 17hDJSVV/Service Aides à la mobiilité
(fermé le 1 er jeudi matin de chaque mois)94054 - Créteil Cedex
121, avenue du Général-de-Gaulle
94000 - Créteil
CONDItIONs D'AttRIBUtION AU VERsO
(cocher la case correspondant à votre situation) cadre réservé à l'administration/forfait-amethyste Je sollicite l'octroi du forfait Améthyste au titre de :Critères liés au statut et au revenu
INVALIDE, non imposable, n'exerçant aucune activité professionnelle, ne percevant pas l'ASSEDIC et
percevant une pension d'invalidité.Joindre une photocopie de :
o avis d'imposition sur les revenus (recto/verso) ; o noti?cation d'attribution de la pension d'invalidité ;o dernier décompte de paiement de la pension d'invalidité de la CRAMIF ou CNRACL de moins de 3 mois.
NON IMPO
s ABLE , de plus de 60 ans et n'exerçant aucune activité professionnelle. Joindre une photocopie de : o avis d'imposition sur les revenus (recto/verso) ; o noti?cation de retraite (lors de la première demande de forfait).MèRE MéDAILLéE de la Famille française de 60 ans et plus et n'exerçant aucune activité professionnelle.
Joindre une photocopie de :
o avis d'imposition sur les revenus (recto/verso) ; o noti?cation de retraite (lors de la première demande de forfait) o diplôme (lors de la première demande de forfait).Critères liés au statut uniquement
ADULtE hANDICAPé(E) béné?ciant de l'AAH et âgé de plus de 20 ans. Joindre une photocopie de :
o dernier décompte de paiement de l'AAH (moins de 3 mois). o recto de l'avis d'imposition* ANCIEN COMBAttANt de 60 ans et plus. Joindre une photocopie de : o carte du combattant (lors de la première demande de forfait). o recto de l'avis d'imposition*VEUVE DE GUERRE
de 60 ans et plus. Joindre une photocopie de : o titre de pension (lors de la première demande de forfait). o recto de l'avis d'imposition* VEUVE D'ANCIEN COMBAttANt de 60 ans et plus. Joindre une photocopie de : o carte de ressortissante de l'ONAC de veuve d'ancien combattant (lors de la 1ère
demande de forfait). o recto de l'avis d'imposition* ORP hELIN(E) DE GUERRE
de 60 ans et plus. Joindre une photocopie de : o carte de ressortissant(e) de l'ONAC ou livret de famille ou extrait de naissance (lors de la 1ère
demande de forfait). o recto de l'avis d'imposition* PUPILLE DE LA NAtION de 60 ans et plus. Joindre une photocopie de : o jugement ou livret de famille ou extrait de naissance (lors de la 1ère
demande de forfait). o recto de l'avis d'imposition* * Document exigé comme justi?catif de domicile.Les informations collectées dans ce document sont nécessaires au traitement de votre dossier par le Conseil général.
Elles feront l'objet d'un traitement informatisé. Seuls les services départementaux en seront destinataires.
Conformément à la loi " Informatique et libertés » du 6 janvier 1978, vous béné?ciez d'un droit d'accès et de recti?cation aux informations
qui vous concernent. Pour excercer ce droit, veuillez en formuler la demande par écrit à :Conseil général du Val-de-Marne -
service Aides à la mobilité - 94054 Créteil Cedex /forfait-amethystequotesdbs_dbs14.pdfusesText_20[PDF] formulaire visa schengen espagne 2020 pdf
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