[PDF] Conditions générales dassurance (CGA)

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Conditions générales d"assurance (CGA)

Assurance-accidents collective

WGR 072 F

Edition 12.2006

8000532 - 10.09

2Votre assurance-accidents collective:

vue d"ensemble . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 A Validité de l"assurance. . . . . . . . . . . . . 5 A 1 Teneur du contrat . . . . . . . . . . . . . . . . 5 A 2 Personnes assurées . . . . . . . . . . . . . . . 5 A 3 Validité territoriale . . . . . . . . . . . . . . . . 5 A 4 Début et fin de la couverture d"assurance . . . . 5 B Evénement assuré . . . . . . . . . . . . . . . 5 B 1 Accident . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

B 2 Exclusion et réduction des prestations

d"assurance . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 B 3 Influence de facteurs étrangers à l"accident . . 6 C Prestations assurées. . . . . . . . . . . . . . 6 C 1 Frais médicaux . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 C 2 Indemnité journalière . . . . . . . . . . . . . . 6 C 3 Capital en cas d"invalidité . . . . . . . . . . . . 6

C 4 Capital en cas de décès . . . . . . . . . . . . . 7D Obligations en cas de sinistre . . . . . . . . . 7

D 1 Devoirs du client . . . . . . . . . . . . . . . . 7 E Dispositions diverses . . . . . . . . . . . . . 8 E 1 Début et fin du contrat . . . . . . . . . . . . . 8 E 2 Résiliation en cas de sinistre . . . . . . . . . . 8 E 3 Paiement des primes . . . . . . . . . . . . . . 8 E 4 Modification du tarif des primes . . . . . . . . . 8 E 5 Aggravation et diminution du risque. . . . . . . 8 E 6 For . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 E 7 Droit applicable . . . . . . . . . . . . . . . . . 8

Table des matières

Pour des raisons de lisibilité, seul le genre masculin est utilisé. 3 Votre assurance-accidents collective: vue d"ensemble Tout ce qu"il faut savoir sur notre offre d"assurance. AXA Assurances SA, General Guisan-Strasse 40, 8401 Winterthur, (ci-après "AXA»), société anonyme filiale du Groupe AXA et dont le siège est à Winterthur. Sont assurées les personnes ou catégories de personnes mentionnées dans l"offre/la propo- sition et dans la police.

Sont assurés les accidents (CGA B 1).

Ne sont pas assurés les accidents consécutifs à des opérations de guerre, à la conduite auto-

mobile en état d"ébriété et à la participation à des activités délictueuses (CGA B 2). Les dom-

mages causés à l"appareil masticateur ne sont pas non plus assurés. - Les frais médicaux en complément de l"assurance sociale (CGA C 1) - Les indemnités journalières (CGA C 2) - Le capital en cas d"invalidité (CGA C 3) - Le capital en cas de décès (CGA C 4) Les prestations assurées sont indiquées dans l"offre/la proposition et dans la police.

La prime est calculée d"après les taux de prime indiqués dans l"offre/la proposition et dans la

police. AXA est habilitée à adapter les taux de prime en cas de hausse du tarif des primes. En

tel cas, elle informe le preneur d"assurance 25 jours avant l"échéance de la nouvelle prime. Le

preneur d"assurance dispose alors d"un droit de résiliation du contrat.

Le preneur d"assurance doit

- payer la prime dans les délais (CGA E 3); - signaler immédiatement tout accident à AXA (CGA D 1); - informer AXA de toute aggravation sensible du risque (CGA E 5) (p. ex. lorsqu"un bureau d"architectes se met à exécuter lui-même les travaux de construction).

Le contrat est conclu en règle générale pour 3 ans. A la fin de cette durée, il est renouvelé

d"année en année si l"une des parties contractantes ne reçoit pas de résiliation au moins

3 mois auparavant.

Il peut également être dénoncé par les deux parties pendant un sinistre assuré, sans que cette

résiliation influe sur le sinistre en cours. Qui est l"assureur?

Qui est assuré?

Quelles prestations sont

assurées?

Quelles prestations ne

sont pas assurées?

Quelles prestations

peuvent être assurées?

Comment la prime est-elle

calculée?

Quels sont les devoirs du

preneur d"assurance?

Pour combien de temps le

contrat est-il conclu?

4Les données suivantes sont transmises à AXA lors de l"ébauche du contrat et de son exécu-

tion:

- données relatives au client (nom, adresse, date de naissance, sexe, nationalité, relations de

paiement, etc.), enregistrées dans des fichiers clients électroniques;

- données relatives à la proposition (informations sur le risque assuré, réponses aux questions

posées dans la proposition, rapports d"experts, informations de l"assureur précédent sur le cours des sinistres, etc.), classées dans les dossiers de police;

- données relatives au contrat (durée du contrat, risques et prestations assurés, etc.), enre-

gistrées dans des systèmes de gestion des contrats, p. ex. des dossiers de police physiques et des banques de données électroniques sur les risques;

- données relatives au paiement (date de réception des primes, arriérés, sommations, avoirs,

etc.), enregistrées dans des banques de données d"encaissement;

- données relatives à d"éventuels sinistres (déclarations de sinistres, rapports de clarification,

justificatifs de factures, etc.), classées dans des dossiers de sinistres physiques et dans des systèmes électroniques de gestion des sinistres.

Ces données sont nécessaires pour vérifier et évaluer le risque, gérer le contrat, exiger les

primes dans les délais et, en cas de versement de prestations, traiter correctement le sinistre.

Les données doivent être conservées pendant au moins 10 ans après la résiliation du contrat.

Le délai de conservation des données relatives à un sinistre est d"au moins 10 ans après le

règlement de ce sinistre. Si nécessaire, les données sont communiquées aux tiers concernés, notamment aux autres assureurs, aux créanciers gagistes, aux autorités, aux avocats et aux experts externes. Une

transmission de ces données peut également être effectuée à des fins de détection ou de

prévention d"une fraude à l"assurance.

Les sociétés du Groupe AXA exerçant des activités en Suisse et dans la Principauté de Liech-

tenstein s"accordent, à des fins de simplification administrative et de marketing (en vue de

proposer à leurs clients une offre de produits et de services optimale), un droit d"accès mutuel

aux données de base des clients (à des fins d"identification) et aux données de base des contrats (à l"exclusion des données relatives aux propositions et aux sinistres) ainsi qu"aux profils clients établis. Vous trouverez des informations plus détaillées dans l"offre/la proposition ou dans la police ainsi que dans les Conditions générales d"assurance (CGA). Quelles données AXA utilise-t-elle, et de quelle manière?

Remarque importante

5A 1

Teneur du contrat

1 AXA paie les prestations indiquées dans la police pour

les suites d"accidents dont l"assuré est victime pen- dant la durée de l"assurance. 2 Les prestations assurées sont indiquées dans la police. A 2

Personnes assurées

Sont assurées les personnes mentionnées dans la po- lice. A 3

Validité territoriale

L"assurance est valable dans le monde entier.A 4

Début et fin de la couverture d"assurance

1 La couverture d"assurance prend effet pour chaque

assuré - le jour où commence le contrat d"assurance; - à la date d"entrée de ce dernier dans le cercle des assurés. 2 La couverture d"assurance cesse pour chaque assuré - à l"expiration du contrat d"assurance; - à la sortie de ce dernier du cercle des assurés.

3 Si l"assuré souffre des suites d"un accident survenu

pendant la durée contractuelle, les prestations conti- nueront à lui être versées dans le cadre de ces dispo- sitions.

A Validité de l"assurance

B 1

Accident

1 Est réputé accident toute atteinte dommageable, sou-

daine et involontaire, portée au corps humain par une cause extérieure extraordinaire qui compromet la santé physique, mentale ou psychique ou qui entraîne la mort.

2 Pour autant qu"elles ne soient pas manifestement im-

putables à une maladie ou à des phénomènes dégé- nératifs, les lésions corporelles suivantes, dont la liste est exhaustive, sont assimilées à un accident, même si elles ne sont pas causées par un facteur extérieur de caractère extraordinaire: - les fractures, - les déboîtements d"articulations, - les déchirures du ménisque, - les élongations de muscles, - les déchirures de tendons, - les lésions de ligaments, - les lésions du tympan.

3 Le droit aux prestations découlant de l"ensemble des

assurances-accidents collectives souscrites auprès d"AXA, selon la Loi fédérale sur le contrat d"assurance (LCA), est limité à 7 millions CHF et à 10 ans au maxi- mum par personne et par événement.B 2 Exclusion et réduction des prestations d"assurance

1 Sont exclus de l"assurance les accidents:

- qui sont consécutifs à des opérations de guerre. Toutefois, si ces événements surprennent l"assuré à l"étranger, la couverture d"assurance ne prend fin que 14 jours après leur première manifestation; - qui surviennent lors d"un service militaire à l"étran- ger; - qui surviennent lors de la participation à des actes de guerre, de terrorisme ou de banditisme.

2 En cas d"accidents consécutifs à une faute grave, AXA

renonce à son droit de réduire les prestations.

3 Les prestations en cas d"accidents survenant lors de

l"exercice d"une activité délictueuse ou frauduleuse sont réduites de manière analogue à la réduction ha- bituellement pratiquée dans le cadre de la LAA. Sont également inclus les accidents consécutifs à la consommation d"alcool ou de drogues qui surviennent durant la conduite de véhicules automobiles. AXA ne réduit toutefois pas les prestations versées aux survi- vants dans le cadre de cette assurance.

4 Les dommages causés à l"appareil masticateur sont

exclus de cette assurance.

B Evénement assuré

6C 1

Frais médicaux

1 AXA paie seulement la part des frais médicaux que les

assurances sociales (p. ex. LAMal, LAA ou assurances étrangères correspondantes) ne doivent pas prendre en charge. AXA ne paie pas les franchises, les partici- pations et les taxes que l"assureur LAMal fait valoir.

2 Dans le cadre de la couverture convenue pour les frais

médicaux, AXA paie, en complément aux prestations des assurances sociales, les frais suivants: - traitements ambulatoires effectués par le médecin (médecin-dentiste) ou réalisés à la demande de ce dernier par du personnel paramédical; - médicaments et analyses prescrits par le médecin (médecin-dentiste); - traitement, nourriture et hébergement dans un hô- pital; - soins médicaux à domicile (Spitex) selon l"art. 7 de l"OPAS pendant au maximum 180 jours; - cure complémentaire et cure thermale prescrites par le médecin; - moyens et appareils selon l"art. 20 de l"OPAS; - voyages, transports, actions de recherche pour sauver et récupérer la personne assurée, action de sauvetage en faveur de l"assuré ou action de sau- vetage et de rapatriement des corps à hauteur de

50 000 CHF au maximum par assuré.

3 Les prestations doivent être reconnues comme néces-

saires par la science et par la médecine.

4 Les dispositions de la LAA s"appliquent aux termes

tels que médecin, médecin-dentiste, hôpital et établis- sements de cure.

5 Les frais médicaux payés par un tiers responsable ou

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