Modèle de certificat médical initial
Ce certificat doit être remis à la victime uniquement. (ou son représentant légal s'il s'agit d'un mineur ou d'un majeur protégé.
Certificat médical initial concernant une personne victime de
31 déc. 2006 sur 183 sujets victimes d'accident de la voie publique ou d'incendie confirme ces résultats en retrouvant une incidence de 134 % de ...
DÉCLARATION DACCIDENT DE SERVICE – ACCIDENT DE TRAJET
N'oubliez pas de joindre un certificat médical initial accident du travail maladie (à cocher pour tout accident sur la voie publique impliquant un véhicule ...
CDG60
Le médecin doit prescrire les soins et éventuellement l'arrêt de travail et établir un certificat médical initial □ Circulation (locaux/voie publique).
DECLARATION DACCIDENT DE SERVICE OU DE TRAVAIL
certificat médical initial accident du travail maladie professionnelle. Si l'accident entraine un arrêt de travail vous devez transmettre à votre supérieur ...
DECLARATION DACCIDENT DE SERVICE – ACCIDENT DE TRAJET
un certificat médical indiquant la nature et le siège des ☐ Accident de circulation routière (à cocher pour tout accident sur la voie publique impliquant un.
CONSEIL MEDICAL - Formation Plénière
☐ Accident de circulation routière (à cocher pour tout accident sur la voie publique impliquant un véhicule roulant : automobile moto
330 - 6 juin 2016
6 juin 2016 □ accident de la voie publique (piéton). □ autre (à préciser) ... - certificat médical initial original (volet n°1) établi de préférence le ...
DECLARATION DACCIDENT DE SERVICE – ACCIDENT DE TRAJET
N'oubliez pas de joindre un certificat médical initial accident du travail maladie (à cocher pour tout accident sur la voie publique impliquant un véhicule ...
Les certificats médicaux initiaux - de constatations de coups et
) ou involontaires (accident de la voie publique accident du travail
Certificat médical initial concernant une personne victime de
31 déc. 2006 sur 183 sujets victimes d'accident de la voie publique ou d'incendie confirme ces résultats en retrouvant une incidence de 134 % de nouveaux ...
GUIDE A LATTENTION DES PERSONNELS RELEVANT DE l
d'accident du travail doit être faite par votre employeur au plus tard dans doit établir un certificat (qui sera dénommé « certificat médical initial ...
Guide relatif à la protection sociale des fonctionnaires hospitaliers
congés maladie des agents de la fonction publique hospitalière. Ces voies de ... (déclaration d'accident de service certificat médical initial
Prise en charge dun Accident dExposition au risque Viral
susceptible d'être porteuse de virus transmissibles par voie sanguine ou sexuelle (VIH et adresser un certificat médical initial d'accident du travail ...
DÉCLARATION DACCIDENT DE SERVICE – ACCIDENT DE TRAJET
un certificat médical initial accident du travail maladie professionnelle volet (à cocher pour tout accident sur la voie publique impliquant un véhicule ...
CDG60
Centre de Gestion de l'Oise de la Fonction Publique Territoriale de l'agent le certificat médical initial et les éventuels certificats de prolongation ...
DECLARATION DACCIDENT DE SERVICE – ACCIDENT DE TRAJET
certificat médical initial d'accident de travail) à : Accident de circulation routière (à cocher pour tout accident sur la voie publique impliquant un.
Présentation PowerPoint
Attestation médicale. ? Avis initial d'arrêt de travail Si accident de la voie publique : Copie du PV de police ou attestation sur l'honneur de non ...
Declaration AT 2021
Un certificat médical initial original accident du travail (Cerfa n° 11138*04) pour tout accident sur la voie publique impliquant un véhicule roulant :.
DECLARATION DACCIDENT DE SERVICE – ACCIDENT DE TRAJET
un certificat médical initial accident du travail maladie professionnelle volet (à cocher pour tout accident sur la voie publique impliquant un véhicule ...
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Document à transmettre par voie postale à la DSDEN du Rhône, DPA 2 - 21 rue Jaboulay -69309 Lyon Cedex 07 ou par courriel à l'adresse ce.ia69-dpa2@ac-lyon.fr
N'oubliez pas de joindre un certificat médical initial accident du travail maladie professionnelle volet n°1 DÉCLARATION D'ACCIDENT DE SERVICE - ACCIDENT DE TRAJETRENSEIGNEMENTS CONCERNANT LA VICTIME
Nom de naissance : Nom d'usage :
Prénom : Date de naissance :
N° Sécurité sociale :
Adresse Personnelle :
Téléphone domicile : Téléphone portable :Courriel personnel :
COORDONNEES ADMINISTRATIVES
Nom du service d'affectation :
Adresse du service d'affectation :
Téléphone professionnel : Courriel professionnel :STATUT ET CATEGORIE DE L'AGENT
Catégorie :
Corps : Grade :
Spécialité :
Quotité de travail : Jours travaillés :
Métier / Fonction : Date d'entrée dans le poste :Activité habituelle :
: 1/3StagiaireTitulaireABCContractuel 12 mois à temps plein
LMMJVSpublicprivé sous contrat
BureauAtelier / TerrainEnseignementLaboratoire
Autre (à préciser)Non enseignantEnseignant1er degré2nd degréRENSEIGNEMENTS CONCERNANT L'ACCIDENT
Date de l'accident : Heure de l'accident :
Horaires de travail le jour de l'accident :
Horaires habituels (si différents, à expliquer) :Lieu précis de l'accident :
Préciser s'il s'agit : (plusieurs réponses possibles) (à cocher pour tout accident sur la voie publique impliquant un véhicule roulant : automobile, moto, vélo, trottinette...)Activité de la victime lors de l'accident (Environnement - bureau, escalier, route,,,-et tâche exécutée) :
Description et nature de l'accident (ex : chute, agression, collision...) :Objet dont le contact a blessé la victime :
2/3Lieu de travail habituel
Lieu de travail occasionnelAu cours du trajet entre le domicile et le lieu de travailAu cours d'une mission pour l'employeur
Lieu de restauration habituelAu cours du trajet entre le lieu de restauration habituel et le lieu de travail
Lieu de télétravail
Accident de circulation routière
Témoins (En l'absence de témoin, indiquer les coordonnées de la première
personne informée de la survenance de l'accident) Nom, Prénom, qualité (et adresse si externe à l'administration) :Accident causé par un tiers :
Nom, prénom, adresse du tiers (si connu) :
Société d'assurance du tiers (si connu) :
Pièces jointes : (obligatoire, même sans prescription d'arrêt de travail)(pour les accidents de trajet, joindre un plan indiquant l'itinéraire emprunté en précisant le départ( D) et
l'arrivée (A), le parcours habituel s'il est différent et l'endroit où s'est produit l'accident)
(à préciser)CONSEQUENCES DE L'ACCIDENT :
Indiquer les conséquences que l'agent souhaite porter à la connaissance de l'administration Nature des lésions médicalement constatées : (à préciser) : Siège des lésions (préciser le ou les membres atteints) :Je soussigné (prénom et nom) :
certifie sur l'honneur l'exactitude des informations déclarées Fait à : Le (date de déclaration) : signature de l'agent (ou de son représentant, à préciser, s'il y a lieu)3/3OUINON
OUINON
Certificat médical
Témoignages écritsRapport de police / de gendarmerie / des pompiers Dépôt de plainteConstat amiableOrdre de missionBulletin d'hospitalisation PlansAutres
Plaie et blessureFractureLuxation, entorse, foulure AmputationCommotion, traumatismeBrûlure, gelureEmpoisonnement, infectionAsphyxie, noyadeChoc
Effets de température, de
lumière, de radiationsEffets du bruit, des vibrations, de la pressionBlessures multiplesAutres
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