FORMULAIRE DE DECLARATION INDIVIDUELLE ACCIDENTS
Feb 14 2020 INDIVIDUELLE ACCIDENTS (accident corporel) ... Licencié victime de l'accident ... DÉCLARATION DE SINISTRE À ADRESSER DANS LES 5 JOURS.
DÉCLARATION DACCIDENT FFSE
INDIVIDUELLE ACCIDENT. La déclaration doit être remplie de façon très précise et adressée sous 5 jours ouvrés à compter de la date de votre accident.
DÉCLARATION DACCIDENT ASSURANCE-ACCIDENTS
DÉCLARATION D'ACCIDENT. ASSURANCE-ACCIDENTS INDIVIDUELLE. QUI EST ASSURÉ? Nom. Prénom. Rue/no. NPA/localité. Téléphone. E-mail. N° de police (facultatif).
déclaration daccident ASSURANCE INDIVIDUELLE
déclaration d'accident. ASSURANCE INDIVIDUELLE. Dossier n° : 13333333. Ethias SA rue des Croisiers 24 4000 LièGE www.ethias.be info@ethias.be.
FORMULAIRE DE DECLARATION DE SINISTRE Allianz Himayati
FORMULAIRE DE DECLARATION DE SINISTRE. Allianz Himayati Individuelle Accidents. À envoyer* par fax au 05 22 22 55 21 ou par e-mail à client@allianz.com.
NOTICE DASSURANCES
des garanties individuelle accident de l'accident
LICENCES ET PASS 2023 : NOTICE DINFORMATION
CIVILE et la garanties du contrat INDIVIDUELLE ACCIDENTS au profit d'une même MODALITES DE DECLARATION DES SINISTRES : dans les cinq jours ouvrés.
FFME
Avez-vous un autre contrat susceptible de garantir le présent accident ? (individuelle accident ou autre) oui non. Si oui précisez :.
DÉCLARATION DACCIDENT
DÉCLARATION D'ACCIDENT. INDIVIDUELLE ACCIDENT CORPOREL. Cette déclaration doit être faite par internet directement sur le site de la fédération ou transmise
Declaration accident_Vinternet_.indd
SI L'ÉTABLISSEMENT A OPTÉ POUR UNE FORMULE PARTIELLE L'ACCIDENTÉ A-T-IL ADHÉRÉ À L'INDIVIDUELLE ACCIDENT DE. LA MUTUELLE SAINT-CHRISTOPHE ASSURANCES ?
Déclaration de Sinistre Assurance Individuelle Accidents
socialesautres entreprises d’assurances autoritésect ) tous les renseignements au sujet des maladies accidents infirmités survenus et à les communiquer au médecin conseil de la compagnie Je marque accord sur le fait que AG Insurance traite les données susmentionnées moyennant respect de la loi sur
GRAS SAVOYE, socit de courtage dassurance et de rassurance. Sige Social Immeuble uai 33, 3334 uai de Dion-Bouton. CS 70001. 92814 Puteaux Cedex. Tél : 09 72 72 01 38.
Télécopie : 01 41 43 55 55. http://www.grassavoye.com. Société par actions simplifiée au capital de 1 432 600 euros. 311 248 637 RCS Nanterre. N° FR 61311248637. Intermédiaire
immatricul lORIAS sous le n 07 001 707 (httpwww.orias.fr).Gras Saoye est soumis au contrle de lACPR (Autorit de Contrle Prudentiel et de Rsolution) 61 rue Taitbout. 75436 Paris Cedex 9.
1FORMULAIRE DE DECLARATION
INDIVIDUELLE ACCIDENTS (accident corporel)
Qui déclare ? :
Autre, (à préciser):
Civilité : Mme M.
Nom : .........................................................................................................................................................
Prénom : ....................................................................................................................................................
Adresse : ..................................................................................................................................................
Code Postal : _ _ _ _ _ Ville : ................................................................................................................
Téléphone : ........................................... E-mail : @
Date de Naissance : Numéro de Sécurité Sociale : - - - - - - Nom et : .......................................................................Numéro de licence et Catégorie de Licence (type de titre fédéral) : ........................................................
Nom du Club : ............................................................................................................................................
Nom du Comité Régional : ........................................................................................................................
Une option complémentaire a-t-elle été souscrite ? Bronze Argent Or Mon Assurance Vélo collectif individuel déplacement manifestation sportive organisée par la FFC ou un club stage autre, (à préciser) : .......................................................... Adresse (dans la mesure du possible, des indications comme un lieu-dit proche, ou la route peuventêtre utiles) : ................................................................................................................................................
Code Postal : _ _ _ _ _ Ville : ................................................................................................................
épreuve FFC:
Nom .......................................................................................Nom du club organisateur : ........................................................................................................................
Adresse du club organisateur : ...................................................................................................................
DÉCLARATION DE SINISTRE À ADRESSER DANS LES 5 JOURSBLESSURE
GRAS SAVOYE WILLIS TOWERS WATSON - Département Sport Immeuble Quai 33, 33/34, quai de Dion Bouton - CS 70001 - 92814 PUTEAUX CEDEX09 72 72 01 38 ou ffc@grassavoye.com
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2Téléphone : ........................................... E-mail : @
Route Cyclo-Cross VTT BMX Salle
autre, (à préciser) : ................................................................................................................................
Les circonstances :
Configuration des lieux :
Intersection Ligne Droite Virage à Droite Virage à Gauche Rond-Point ParkingEnvironnement :
Voie Rurale Voie Urbaine Voie Expresse Voie Privée Forêt Autre, (à préciser) :
Relief :
Plaine Montagne / Descente Montée
Etat de la route / Condition atmosphérique :
Conditions humides Conditions sèches Vent Verglas Travaux Chaussée déforméeChute :
Chute seul Chute à deux Chute collective Défaillance techniqueCollision :
Collision avec une voiture/camion Collision avec une moto Collision avec un élément fixe Collision avec un autre cyclisteAutre type de collision, à préciser : .......................................................................................................
N° du Procès-Verbal : ...............................................................................................................................
Nom et coordonnées de la gendarmerie/police :........................................................................................
(Nom, prénom,Témoin 1 .....................................................................................................................................................
Témoin 2 ....................................................................................................................................................
Témoin 3 .....................................................................................................................................................
(à préciser dans tous les cas, même si un procès-verbal de gendarmerie ou un rapport de police a été établi)
Croquis éventuel de laccident au moment du choc :GRAS SAVOYE, socit de courtage dassurance et de rassurance. Sige Social Immeuble uai 33, 3334 uai de Dion-Bouton. CS 70001. 92814 Puteaux Cedex. Tél : 09 72 72 01 38.
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3DOMMAGES CORPORELS :
Nature des blessures :
Blessures légères (contusions) Brûlure Entorse Fracture Plaie Traumatisme
autre, (à préciser): .................................................................................................................................
Perte de connaissance : Oui Non
Siège des blessures :
Tête, si oui, la victime portait-elle son casque Oui Non Epaule Bassin Membres inférieurs Membres supérieurs Localisation MultipleCervicale Dents autre, (à préciser) : ............................................................................................
PIECES JUSTIFICATIVES
(Ses):GRAS SAVOYE WILLIS TOWERS WATSON
Département Sport
Immeuble Quai 3333, quai de Dion Bouton - CS 70001 - 92814 PUTEAUX CEDEX09 72 72 01 38 ou ffc@grassavoye.com
En cas de blessure
-un Certificat Médical de constatation de vos blessures -bulletin de situation / sortie, si hospitalisation - justificatifs des frais médicaux engagés (factures optique, dentaire) -copie des bordereaux de remboursement des organismes sociaux - un RIBEn cas d'Invalidité
- le certificat médical de CONSOLIDATION -tous documents médicaux en votre prossession En cas d'arrêt de travail supérieur à 15 jours -un Certificat Médical de constatation de vos blessures -les arrêts de travail et les éventuelles prolongationsEn cas de décès
-l'acte de décès - le certificat de décès précisant la cause du décès -la copie du Certificat Médical d'aptitude à la pratique cycliste -le procès verbal de gendarmerie - copie du livret de famille dans tous les cas la copie de la licence FFC déclarées ci-dessus. Toute réticence ou fausse déclaration intentionnelle peut entraîner une non garantie au titre du sinistre déclaré ainsi que des poursuites. Fait à : .................................. Le :Nom et Signature :
GRAS SAVOYE, socit de courtage dassurance et de rassurance. Sige Social Immeuble uai 33, 3334 uai de Dion-Bouton. CS 70001. 92814 Puteaux Cedex. Tél : 09 72 72 01 38.
Télécopie : 01 41 43 55 55. http://www.grassavoye.com. Société par actions simplifiée au capital de 1 432 600 euros. 311 248 637 RCS Nanterre. N° FR 61311248637. Intermédiaire
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4CERTIFICAT MEDICAL DE CONSTATATION DE BLESSURE
Ce certificat doit être joint à la déclaration de sinistre, sous enveloppe, indiquant la mention
" lettre confidentielle ».Je soussigné(e) docteur ......................................................................................................................
certifie avoir examiné de jour, ,Monsieur, Madame, .............................................................................................................................
Descriptif des blessures : ..................................................................................................................
-t-il une hospitalisation ? Oui NonEtablissement/ service : .......................................................................................................................
: joursNature des traitements/ soins en cours : .............................................................................................
-t-il entraîné un arrêt de travail ? Oui Non : jours permanente après consolidation ? Oui Non Fait à : .................................. Le :Signature et cachet du médecin :
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