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1/2 COM06624 - V06/18 - Imp06/18 - Création graphique Allianz

À renvoyer dans les 5 jours à :

Fédération Française de la Montagne et de l'Escalade

8/10, quai de la Marne

75019 Paris

Téléphone : 01 40 18 75 55 - Danica DODEV

Télécopie : 01 40 18 75 59Courriel : d.dodev@ffme.fr ou sinistres@ffme.fr

Numéro de contrat 55003726

33 (1) 40 25 15 24

Identité du blessé

Nom

Prénoms Adresse : N°_________ Rue/Bd/Av _______________________________________________________________________

______ Rés., Bât., Esc. , ________________________________________________________________________ ____________________ Code postal Commune ________________________________________________________________________ __ Date de naissance ________________________________________________________________________ __________________

Tél. ___________________ Tél. portable ___________________ E-mail ______________________________________________

N° de licence FFME _________________________________

Qualité du blessé : Dirigeant statutaire Sportif de haut niveauRégime de prévoyance

Le blessé est-il ?

assuré social travailleur indépendant

Si non assuré social, indiqué la raison ________________________________________________________________________

___ N° immatriculation _______________________________________________________________________ ___________________ Régime complémentaire : le blessé a-t-il une mutuelle ? oui non

Si oui, précisez le nom et l'adresse _______________________________________________________________________

______ Avez-vous un autre contrat susceptible de garantir le présent accident ? (individuelle accident ou autre) oui non

Si oui, précisez :

-le nom de la compagnie _______________________________________________________________________ ____________ -l'adresse _______________________________________________________________________ _______________________ -le numéro de contrat _______________________________________________________________________ ______________

Nature des garanties souscrites

base 11 € base + 14 € base ++ 21 € licence découverte IJ 1 IJ 2 IJ 3 Option VTT Option Trail Option Ski de piste Option Slackline/Highline Nom du club _______________________________________________________________________ ________________________ __________________

Tél. ___________________ E-mail ________________________________________________________________________

_____

Nom et adresse du correspondant _______________________________________________________________________

_______ Code postal Commune ___________________________________________________________________________ Autre assurance du club _______________________________________________________________________ _______________

Renseignements concernant l'accident

Date et heure de l'accident à ______________ heures

Lieu et département (nom du lieu-dit, de la falaise, etc.) _____________________________________________________________

Code postal Commune _________________________________ Dépt. Pays ________________________

Contexte de l'activité pratiquée au moment de l'accident (cocher la ou les cases correspondantes)

L'accident s'est produit au cours :

d'une pratique loisir d'une compétition d'un entraînement d'un stage FFME - N° du stage __________________________________ ____

Activité organisée par le club

oui non

Activité encadrée par le club

oui non

Activité individuelle (hors club)

oui non Aucun rapport avec l'exercice d'une activité (trajet, autre : précisez) : __________________________________________________

Déclaration d'accident

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Niveau de pratique :

débutant expert

Nature de l'activité :

alpinisme ski de piste canyonisme expéditions lointaines escalade en falaise escalade sur SAE/en salle ski alpinisme raquette à neige escalade en bloc randonnée en montagne VTT slackline/highline trail autres Description circonstanciée de l'accident (veuillez être le plu s précis possible : déroulement, manoeuvre, matériel utilisé , analyse de la __________________________________ __________________________________ __________________________________ __________________________________ __________________________________ __________________________________ __________________________________ __________________________________

Constat ou PV établi par :

Huissier Gendarmerie Autre Précisez : ____________________________________ N° du constat ou PV : _______________________________________________________________________ _________________

Nom et adresse du ou des témoins : _______________________________________________________________________

_____ __________________________________ __________________________________

Tél. : ___________________ E-mail : ________________________________________________________________________

___

Zone, membre ou articulation concernée : _______________________________________________________________________

_

Nature des blessures :

fracture entorse luxation contusion poly-traumatisme décès autre Précisez : ________________________________________________________________________ _________________________

Durée de l'arrêt de travail ou éviction scolaire : ____________________________________________________________________

Implication de tiers dans l'accident :

Nom, adresse, assurance du responsable (tiers) ou co-responsable de l' accident : ________________________________________ __________________________________ __________________________________ Nom et adresse du tiers auquel vous avez causé des dommages (s'il y a lieu) : __________________________________________ __________________________________ __________________________________ Profession : ________________________________________________________________________ ________________________

Nature de l'assurance du tiers : _______________________________________________________________________

_________

Nature des dommages causés (corporels, matériels) : ______________________________________________________________

La protection de vos données personnelles

Les informations médicales recueillies directement ou indirectement, notamment feuilles de soins, demandes de prise en charge établies par les Les documents médicaux seront transmis au service médical d'All ianz et à son réassureur si besoin, dans le respect du secret mé dical, ainsi que tous autres documents qui seront nécessaires pour le traitement de ce doss ier, mais également aux différents organismes et partenaires en lien avec les entreprises du Groupe Allianz. protection complète de vos données. Vos informations personnelles nous aident à mieux vous connaître, e t ainsi à vous proposer des solutions et services qui vous correspond ent. Nous les conservons tout au long de la vie de votre contrat. Une fois ce dern ier fermé, elles sont conservées pendant le délai de prescripti on. Vous pouvez également prendre contact avec le responsable des donné es personnelles pour toute information ou contestation (loi "

Informatique

informatiqueetliberte@allianz.fr, par courrier à l'adresse Allianz - Informatique et Libertés - Case courrier S1805 - 1 cours Michel et - CS 30051 - 92076 Paris La Défense Cedex. Vous pouvez également vous adresser à la CNIL. Pour plus de détails, reportez-vous aux documents contractuels, notam ment les dispositions générales ou notices d'information et les sites internet d'Allianz. Protéger les victimes et nous protéger nous-mêmes est au coe ur de la politique de maîtrise des risques d'Allianz et de la lutt e anti-fraude. Aussi, nous Fait à ___________________________________________ Le

Signature du licencié

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