FORMULAIRE DE DECLARATION INDIVIDUELLE ACCIDENTS
Feb 14 2020 INDIVIDUELLE ACCIDENTS (accident corporel) ... Licencié victime de l'accident ... DÉCLARATION DE SINISTRE À ADRESSER DANS LES 5 JOURS.
DÉCLARATION DACCIDENT FFSE
INDIVIDUELLE ACCIDENT. La déclaration doit être remplie de façon très précise et adressée sous 5 jours ouvrés à compter de la date de votre accident.
DÉCLARATION DACCIDENT ASSURANCE-ACCIDENTS
DÉCLARATION D'ACCIDENT. ASSURANCE-ACCIDENTS INDIVIDUELLE. QUI EST ASSURÉ? Nom. Prénom. Rue/no. NPA/localité. Téléphone. E-mail. N° de police (facultatif).
déclaration daccident ASSURANCE INDIVIDUELLE
déclaration d'accident. ASSURANCE INDIVIDUELLE. Dossier n° : 13333333. Ethias SA rue des Croisiers 24 4000 LièGE www.ethias.be info@ethias.be.
FORMULAIRE DE DECLARATION DE SINISTRE Allianz Himayati
FORMULAIRE DE DECLARATION DE SINISTRE. Allianz Himayati Individuelle Accidents. À envoyer* par fax au 05 22 22 55 21 ou par e-mail à client@allianz.com.
NOTICE DASSURANCES
des garanties individuelle accident de l'accident
LICENCES ET PASS 2023 : NOTICE DINFORMATION
CIVILE et la garanties du contrat INDIVIDUELLE ACCIDENTS au profit d'une même MODALITES DE DECLARATION DES SINISTRES : dans les cinq jours ouvrés.
FFME
Avez-vous un autre contrat susceptible de garantir le présent accident ? (individuelle accident ou autre) oui non. Si oui précisez :.
DÉCLARATION DACCIDENT
DÉCLARATION D'ACCIDENT. INDIVIDUELLE ACCIDENT CORPOREL. Cette déclaration doit être faite par internet directement sur le site de la fédération ou transmise
Declaration accident_Vinternet_.indd
SI L'ÉTABLISSEMENT A OPTÉ POUR UNE FORMULE PARTIELLE L'ACCIDENTÉ A-T-IL ADHÉRÉ À L'INDIVIDUELLE ACCIDENT DE. LA MUTUELLE SAINT-CHRISTOPHE ASSURANCES ?
Déclaration de Sinistre Assurance Individuelle Accidents
socialesautres entreprises d’assurances autoritésect ) tous les renseignements au sujet des maladies accidents infirmités survenus et à les communiquer au médecin conseil de la compagnie Je marque accord sur le fait que AG Insurance traite les données susmentionnées moyennant respect de la loi sur
Nom et adresse du club* : ........................................................................ Numéro de téléphone du club*
Code postal :
........................................... Ville : ........................................................................
Ce club est-il affilié auprès *: - d'une ligue oui non (si oui préciser laquelle) : - d'une fédération oui non (si oui préciser laquelle) : .......................................................DÉCLARATION D'ACCIDENT FFSE
INDIVIDUELLE ACCIDENT
La déclaration doit être remplie de façon très précise et adressée sous 5 jours ouvrés à compter de la date de votre accident
et à adresser par email : ffse@verspieren.com Les zones suivies d'une * sont à remplir obligatoirementVerspieren - Service FFSE
03 28 02 70 16
ffse@verspieren.com1, avenue François-Mitterrand
BP 30 200 - 59446 Wasquehal Cedex
Siège social :1, avenue François-Mitterrand - BP 30200 - 59446 Wasquehal Cedex - Verspieren - Société Anonyme à Conseil d'Administration au capital de 1 000 000 € - SIREN 321 502 049 - RCS Lille Métropole - N° Orias : 07 001 542 - www.orias.fr LB DECRFFSE_10/2018
1. IDENTIFICATION DU CLUB D'APPARTENANCE DU BLESSÉ
Nom* :
..... Prénom* : ........................................................................Date de naissance *: _ _ / _ _ /_ _ _ _
Adresse*
Code postal* :
.......................................... Ville* : ........................................................................
Pays :
........................................................ Numéro de téléphone* : ....................................
Adresse e-mail *:
Numéro de Sécurité Sociale : |_| |_|_| |_|_| |_|_| |_|_| |_|_|_| |_|_|_| |_|_|
Nom de la mutuelle* :
......................... Profession du blessé *: ................................................
2. ASSURÉ VICTIME DE L'ACCIDENT
Date l'accident*: _ _ / _ _ /_ _ _ _ Heure de l'accident*: _ _ : _ _Lieu et département de l'accident* :
Sport ou activité pratiqué au moment de l'accident*: ........................................................................
L'accident s'est produit au cours*:
d'un trajet d'un entrainement d'une compétition : de ligue de district autre autres cas(à préciser) : ..........................................................................................................
Circonstances détaillées de l'accident* :
Nature et siège des blessures (et joindre le certificat médical de constatation des blessures) *
4. ACCIDENT
Pour l'instruction de votre dossier, merci de bien vouloir nous transmettre obligatoirement le certificat médical indiquant lanature et le siège des blessures, la date de l'accident et la durée de l'incapacité sportive minimum.
En cas de rapatriement de plus de 50 kilomètres, téléphonez à EUROP ASSISTANCE :01 41 85 22 52
En précisant le N° de contrat:
58 224 537
Siège social :1, avenue François-Mitterrand - BP 30200 - 59446 Wasquehal Cedex - Verspieren - Société Anonyme à Conseil d'Administration au capital de 1 000 000 € - SIREN 321 502 049 - RCS Lille Métropole - N° Orias : 07 001 542 - www.orias.fr LB DECRCFFSE_10/2018
Verspieren - Service FFSE
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