Laide extra légale de la CPAM pour les soins non remboursés par
L'aide extra légale de la CPAM pour les soins non remboursés par la CPAM. Si toutefois les aides proposées par la MDPH ne couvraient pas la totalité des frais.
Demande dattribution dune aide financière
S'agissant d'une prestation extra-légale la décision prise ne peut faire l base nette PS x taux de PEC = aide CPAM. RAC «avant aide CPAM». RAC «après aide ...
Action sanitaire et sociale - Demande daide financière exceptionnelle
Les aides financières de la CPAM revêtent un caractère exceptionnel et ponctuel. Elles sont soumises à des critères sanitaires et sociaux (conditions de
Laide extra légale de la CPAM pour les soins non remboursés par
L'aide extra légale de la CPAM pour les soins non remboursés par la CPAM. Si toutefois les aides proposées par la MDPH ne couvraient pas la totalité des frais.
AIDES EXTRA-LEGALES OU FINANCIERES PONCTUELLES
Ces prestations de secours appelées "aides extra-légales"
Action sanitaire et sociale des CPAM : un filet face au
22 nov. 2011 Les aides consenties visent à compléter les prises en charge légales : elles ont donc un caractère extra-légal de prestations « supplémentaires ...
BESOIN DUNE AIDE FINANCIÈRE ?
Une aide financière est possible pour vous permettre lorsque votre nous écrire par mail à : aides.financieres.cpam-larochelle@assurance-maladie.fr.
RECHERCHE- ACTION
- Proposition de rendez-vous adressée lors de l'envoi de la lettre chèque ACS pour informer sur ACS extra-légale et encourager à utiliser l'aide. (CPAM du Gard)
Améliorer la qualité du système de santé et maîtriser les dépenses
aide au financement d'une com- plémentaire santé (ACS) et plus récemment ... légale
.REGLEMENT INTERIEUR. ACTION SANITAIRE ET SOCIALE
extra légal la MDPH adresse les dossiers à la CPAM pour passage en commission PS et AFI qui étudie les dossiers et définit un montant maximal d'aide apportée.
Demande dattribution dune prestation extra-légale
CADRE RÉSERVÉ À LA CPAM. N° de dossier : . Demande d'attribution d'une prestation extra-légale ... Allocation logement ou aide personnalisé au logement.
Demande dattribution dune aide financière ou de prestations
Si vous êtes en arrêt de travail le salaire est-il maintenu durant cet arrêt ? ? Oui. ? Non. Si oui
ACTION SANITAIRE ET SOCIALE
DEMANDE D'AIDE FINANCIÈRE Imp. CPAM de la Loire-Atlantique - Mod. ... extra-légales l'assuré n'est pas fondé à faire appel devant quelque juridiction ...
Laide extra légale de la CPAM pour les soins non remboursés par
L'aide extra légale de la CPAM pour les soins non remboursés par la CPAM. Si toutefois les aides proposées par la MDPH ne couvraient pas la totalité des
1217_20 Dossier de demande daide financière_MAJ 08
Caisse Primaire d'Assurance Maladie de Seine et Marne (CPAM 77) ? Section Locale Mutualiste (SLM). Nom de l'assuré(e) : ………………………………… Prénom : …
A CTION SANITAIRE ET SOCIALE
Demande d'aide financière exceptionnelle Les prestations extra-légales n'entrent pas dans le cadre obligatoire ... Je contacte la CPAM RED.
DEMANDE DE PARTICIPATION AU TITRE DE LACTION
? Comment avez-vous eu connaissance de l'aide possible en Action Sanitaire et Sociale ? Je connaissais déjà ce dispositif. Par Internet (Ameli). Lors d'une
Demande dattribution dune prestation extra-légale
CADRE RÉSERVÉ À LA CPAM. N° de dossier : . Demande d'attribution d'une prestation extra-légale ... Allocation logement ou aide personnalisé au logement.
Prestations supplémentaires et aides financières
Vous serez ensuite avisé par écrit de la décision de la Commission d'Action Sanitaire et Sociale de vous attribuer ou non le bénéfice d'une prestation
Demande dattribution dune aide financière
Renseignez-vous auprès de votre Caisse d'Assurance maladie au 36 46 ou sur www.ameli.fr pour connaître vos droits éventuels et les démarches à suivre pour
SEINE-MARITIME
ACTION SANITAIRE ET SOCIALE
Demande d'aide financière exceptionnelle
Madame, Monsieur,
Les prestations extra-légales n'entrent pas dans le cadre obligato ire de la législation de Sécurité Sociale.Une participation
exceptionnelle peut être accordée par l'ActionSanitaire et Sociale,
sous réserves des conditions d'a?ribution. Pour soume?re votre dossier à la Commission, merci de retourner cet imprimé complété et signé, accompagné des pièces j ustificatives demandées.(Voir en page 4, la liste des pièces à fournir ainsi que les exclusions systématiques) NOM : ........................................................................................................... PRENOM : ........................................................................
ADRESSE : ........................................................................ MAIL : ........................................................................N° DE SECURITE SOCIALE :
N° CAF : ........................................................................ .............................. N° TELEPHONE : Célibataire Marié(e)/pacsé(e) Vie maritaleDivorcé(e)Veuf (ve)ASSURÉ
BÉNÉFICIAIRE (si di?érent de l'assuré) NOM : ........................................................................................................... PRENOM : ........................................................................
.........................DATE DE NAISSANCE :MAIL :
Conjoint Enfant Autre : ....................................N° DE SECURITE SOCIALE :OBJET DE LA DEMANDE
DENTAIREFRAIS D'HOSPITALISATIONOPTIQUEMUTUELLE
HANDICAP AUDITIF : votre handicap a été reconnu avant 60 ans ? OUI (1) NON (1)Si votre handicap a été reconnu avant 60ans vous devez faire une demande à la Maison Départementale des
Personnes Handicapées (MDPH). En cas de refus, nous adresser votre demande accompagnée de la notification
de refus.AIDE FINANCIERE A CARACTERE SOCIAL
(2) (2) Ces aides concernent les foyers qui connaissent des di?cultés fi nancières causée par un état de maladie ouaccident de travail (arrêt de travail, invalidité, Allocation Adulte Handicapé). Les demandes de ce ?pe doivent
être établies par des Assistantes Sociales.
AUTRE : ......................................................COMPOSITION DU FOYER DEMANDEUR
NomPrénomDate de
naissanceN° de sécurité socialeParentéSituation professionnelleEmployeur RESSOURCES MENSUELLES (MOYENNE MENSUELLE DES TROIS DERNIERS MOIS)Ressources MENSUELLESASSURECONJOINTAUTRE
REVENUS
Salaire(s) net(s) imposable(s)
Indemnités Pôle Emploi
Indemnités journalières Sécurité
Sociale
Complément Employeur, Caisse
de Prévoyance, Mutuelle....Congés Payés du bâtiment
Revenus d'activité non salariée
PENSIONS ET RENTES
Invalidité
Rente Accident de travail
Pension Vieillesse et reversion
Retraite(s) Complémentaire(s)
Prestation de Compensation du
Handicap
Allocation perte d'autonomie
(APA)PRESTATIONS CAF
RSA, Prime d'activité
Prestations familiales
Allocation de soutien familial
Allocation Logement / APL
AAH AEEHREVENUS DIVERS
Revenus mobiliers ou immobi
liers (loyers...)Pension alimentaire reçue
Bourses
Autres revenus : .........................
Charges
MENSUELLESMontants
Loyer (brut sans charges)Mensualité accession
à la propriété
Mutuelle
Prestation(s)
versée(s)Commission de surende?ement
Oui NonORGANISME COMPLÉMENTAIRE
Etes-vous bénéficiaire :de la C
d'une mutuelleOui. Laquelle : ...................
NonAvez-vous fait une demande
d'Aide à l'Acquisition d'uneComplémentaire Santé?
Oui Date NonDETTES
Retard loyer€
Retard énergie, eau€
Découvert€
Autre (précisez)
TOTAL€
ACTION SANITAIRE ET SOCIALE
ACTION SANITAIRE ET SOCIALE
Montant sollicité :
Fait à ........................................................... LeNom, adresse, téléphone de l"instructeur :
Mail : ........................................................................ Signature et cachet du Service InstructeurSignature du Demandeur (précédée de la mention "Lu et approuvé») La loi rend passible d"amende et/ou d"emprisonnement quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses d
éclarations (ArtL441-
6 du Code Pénal)
La loi 78-17 du 15.1.78 relative à l"informatique, aux fichiers et aux libertés s"applique aux réponses faites sur ce formulaire. Elle
garantit un droit d"accès et de rectification pour les données vous concernant, auprès de votre organisme d"assurance maladie.
AIDES FINANCIERES ACCORDÉES AU COURS DES 12 DERNIERS MOISORGANISME
(3)DATEMONTANTOBJET
AVIS MOTIVÉ (à remplir par l'instructeur de la demande)LISTE DES DOCUMENTS À FOURNIR
POUR TOUTE DEMANDE
RESSOURCES DU FOYER
Joindre les justicatifs des ressources (BS, aestations Pôle emploi, rentes, pensions, prestations CAF .......) pour les trois mois précédant la demande et pour chaque membre du foyer + dernier(s) avis d'imposition ou de non- imposition (recto-verso), bourses, pensions alimentaires.CHARGES DU FOYER
Quiance de loyer, tableau d"amortissement de prêt im-mobilier si en accession MUTUELLEAppel de cotisation mutuelle en cours de validité (pourl"ensemble du foyer)Si propriétaire : taxe foncière
DOCUMENTS A FOURNIR EN SUS EN FONCTION DE LA DEMANDE •Prescription médicale, devis, estimation de participation mutuelle (par rapport au devis fourni)DEMANDES A ETABLIR PAR UNE ASSISTANTE SOCIALE
(2)FRAIS D'HOSPITALISATION
ORGANISME COMPLEMENTAIRE SANTE
AIDE MENAGERE
AIDE A CARACTERE SOCIAL
EXCLUSIONS SYSTEMATIQUES
(Liste non exhaustive)En cas de besoinJe me renseigne auprès des autres organismes qui peuvent éventuelle ment me venir en aide (3)• Dépassement d'honoraires • Chambre particulière • Hébergement pour cure ther- males adulte • Impôts • Franchises et participations financières • Absence de couverture so- ciale au moment des soins • Bénéficiaires de l'Aide Médi- cale d'Etat • Assurés MigrantsJe contacte la CPAM RED
Ma (mes) caisse(s) de retraite et
prévoyanceLe Conseil Général
Ma Caisse d"Allocation Familiale
La mairie de mon domicile
Le fond social de ma mutuelle
La CARSAT
ACTION SANITAIRE ET SOCIALEASS01 - 01/20
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