[PDF] Prestations supplémentaires et aides financières

View - Download Prestations supplémentaires et aides financières

Previous PDF

Next PDF

Madame, Monsieur,

Afin

d'étudier votre demande de prestations supplémentaires et d'aides financières, je vous remercie de compléter

cet

imprimé, joindre les justificatifs qui vous sont demandés et éventuellement une lettre manuscrite détaillant

précisément votre situation. Votre dossier doit être adressé à : Caisse d'Assurance Maladie - Action Sanitaire

et Sociale - CS 34548 - 21045 Dijon cedex

Tout dossier incomplet sera mis en instance et son traitement retardé. Vérifiez que vous avez correctement

complété la demande et joint les justificatifs nécessaires. Vous

serez ensuite avisé par écrit de la décision de la Commission d'Action Sanitaire et Sociale de vous attribuer

ou

non le bénéfice d'une prestation supplémentaire ou d'une aide financière. Ces différentes aides sont propres

au fonds d'Action Sanitaire et Sociale. En cas de refus, la décision de la Commission n'est pas susceptible

d'appel.

Avec toute mon attention.

Votre conseiller Assurance MaladieRenseignements concernant l'assuré : enohpélét °n : elaicos étirucéS °N

Nom et prénom :

Adresse :

Situation de famille :célibataire marié(e) divorcé(e) séparé(e) veuf(ve) vie maritale ou PACS

Vous êtes :Demandeur d'emploi

Salarié

Retraité

Bénéficiaire d'une pension : AAH Rente AT Invalidité

Bénéficiaire du RSA

Etudiant

Autre (préciser) :

Votre Couverture complémentaire santé(mutuelle, assurance, institution de prévoyance) Vous bénéficiez d'une complémentaire santé depuis le :

Nom de l'organisme :

Vous ne bénéficiez pas de complémentaire santé:vous n'en avez jamais eue vous avez été radié le : vous avez interrompu votre contrat Vous ne bénéficiez plus de la CMU complémentaire Vous bénéficiez de la CMU complémentaire depuis le :

Vous bénéficiez de la Complémentaire santé solidaireCaisse primaire d'assurance maladie de la Côte-d'Or

CS 34548 - 21045 Dijon Cedex

www.ameli.fr Prestations supplémentaires et aides financières

Information importante en dernière pag

e:Procuration à compléter obligatoirement

36460,06 € / min

Demande

Exposé

de la demande(Joindre éventuellement une lettre d'explications complémentaires. En cas de problèmes liés à unarrêt de travail, l'évaluation de votre situation par un servic

e social sera nécessaire)

Justification de la demande

Détailler les différents frais engagés. Mentionner les éventuels remboursements de la Sécurité Sociale, votre mutuelle outout autre organisme. Joindre les justificatifs des dépenses et remboursements.

stnemesruobmeR )sived uo erutcaf( selleér sesnepéD

Sécurité Sociale

Mutuelle ou autre organisme

Ces frais de santé font-ils suite à un examen périodique de santé effectué au Centre d'examens de sant

é: oui non

Si oui, date de l'examen:

Autres aides sollicitées pour le même objet

Préciser les aides demandées ou accordées auprès d'autres organismes. édrocca tnatnoM édnamed tnatnoM emsinagro'l ed moN

Les membres de votre foyer

Votre conjoint(e):

N° Sécurité Sociale:

:ecnassian ed etaD:monérP te moN Les autres personnes à charge de moins de 25 ans No mPrénomLien de parentéDate de naissanceN° Sécurité sociale

Ressources de votre foyer

Déclarer les revenus de toute nature, même non imposables et joindre les justificatifs des douze derniers moisqui

précèdent votre demande.

À ne pas remplir si vous avez déposé une demande de Complémentaire santé solidaire dans l'année

qui précède, sauf si vos ressources ont fortement évolué à la hausse ou à la baisse. Le demandeurLe conjointAutres personnes de moins de 25 ans (ayant eu des ressources)

Salaires

Indemnités journalières

Compléments de salaire

Allocations chômage

Prestations versées par la Caisse

d'allocations familiales (préciser votre numéro d'allocataire)

Retraite principale

et complémentaire

Pension invalidité, Rente AT, AAH

AEEH, PCH

Allocation compensatrice

tierce personne

Allocation Personnalisée

d'Autonomie

Pensions et obligations

alimentaires reçues

Bourses d'étude

(enseignement supérieur)

Revenus non salariés

Autres ressources

Dépenses engagées pour l'emploi

d'une tierce personne

Pensions et obligations

alimentaires versées (joindre relevé bancaire)

Le présent document est une attestation sur l'honneur qui engage son auteur et doit être signé.

el:à tiaF

Signature

147 Rpdf CLOE - /201

Ce document doit être complété obligatoirement. Il permettra, le cas échéant, le paiement direct au tiers de l' aide éventuellement accordée. a , ,)e(éngissuos eJutorise la Caisse d'assurance maladie de

Côte-d'Or,

à verser le montant de l'aide financière demandée, sous réserve de l'accord de la Commission

d'Action Sanitaire et Sociale, aux tiers désignés ci-dessous :

Trésorerie de l'Hôpital de :

Professionnel de santé (dentiste, médecin,...) : Fournisseur (opticien, prothésiste, podologue...) :

Autres tiers (préciser) :

eLà tiaF

Signature de l'assuré(e),

Procuration

quotesdbs_dbs48.pdfusesText_48

[PDF] aide financiere caf 2017

[PDF] aide financière exceptionnelle ccas

[PDF] aide financière exceptionnelle conseil général

[PDF] aide financiere fonctionnaire education nationale

[PDF] aide financière formation vaud

[PDF] aide financiere val de marne

[PDF] aide financière voyage scolaire caf

[PDF] aide installation campagne

[PDF] aide majeur ece svt

[PDF] aide majeure ece svt

[PDF] aide memoire latex

[PDF] aide mémoire mathématique secondaire 1

[PDF] aide mémoire mathématique secondaire 2

[PDF] aide pour acheter un ordinateur etudiant

[PDF] aide premier logement pour jeunes