[PDF] Demande dattribution dune prestation extra-légale

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N° sécurité sociale :

Nom : . Prénom : ...................................................................

Adresse :

Téléphone portable* :

Adresse mail* :

Votre organisme de Sécurité Sociale : ................................................................................................

N° allocataire CAF :

Nom, prénom, coordonnées du travailleur social ou de l'organisme qui vous accompagne dans votre demande .........................................CADRE RÉSERVÉ À LA CPAM

N° de dossier :

REF : AS1502 v2-12-2020

Dem ande d'attribution d'une prestation extra-légale Célibataire Marié(e) Vie maritale Séparé(e) Divorcé(e) Veuf(ve)

Composition de la famille

(l'assuré(e) et les personnes vivant au foyer) : Nom - PrénomN° Sécurité SocialeDate de naissanceLien de parentéSituation : scolaire, étudiant, apprenti, salarié, chômage indemnisé ou non, ...

Assuré ...

Conjoint ou

concubin ...

Enfant ...

Autres

personnes vivant au foyer

Situation familiale

D ate de naissance : _ _ /_ _ / _ _ _ _ CPAM SLIMGEN Autres : ........................................... Assuré(e) Conjoint(e) Vie maritale avec l'assuré(e) Enfant

A-t-il une reconnaissance de travailleur handicapé ? OUI NONTicket modérateur et forfait journalier Frais d'obsèques

Frais dentaires

(prothèses, orthodontie, autres) Produits ou actes non remboursables

Optique Transport

Prothèses auditives

Aide à domicile

Nom, prénom du bénéficiaire des soins :Autres (à préciser) .................................................

Votre demande concerne

*J'accepte que mon numéro de téléphone portable et mon adres se mail soient utilisés par l'Assurance maladie pour - diffuser des informations générales - recevoir la décision de la CASS* * CASS : Commission Action Sanitaire et SocialeOUI NONOUI NON Formulaire réservé aux assurés affiliés à la CPAM de la Nièvre NATURE DES RESSOURCESASSURÉCONJOINTENFANTS ET/OU

AUTRES

Salaires nets

REVENUS LIÉS À UNE ACTIVITÉ

PENSIONS ET RENTES

PRESTATIONS SERVIES PAR LA CAF (JOINDRE ATTESTATION CAF)

REVENUS DIVERS

Indemnités chômage

Indemnités journalières (Sécurité Sociale) Complément employeur ou régime de prévoyance R evenu d'activité non salariée P ension invalidité Complément d'invalidité : FSI ou complément prévoyance M ajoration tierce personne

Retraite CARSAT et autres régimes (MSA, RSI)

R etraites complémentaires P ension civile et militaire R ente accident du travail ou rentes survivants Allocation compensatrice, APA, allocation veuvage ... Revenu Solidarité Active (RSA Activité - Socle)

Allocation Adulte Handicapé (AAH)

Allocations familiales et complément familial

Allocation logement ou aide personnalisé au logement Allocations d'Éducation de l'Enfant Handicapé (AEEH)

Autres prestations CAF (AS

F, PAJE, APP, ADOPTION, ... )

Revenus mobiliers, fonciers, placements bancaires

(fournir attestation bancaire)

Prestation Compensation du Handicap (MDPH)

Pensions alimentaires reçues

(joindre le jugement de divorce ou un autre justificatif)

Autres ressources (préciser)

TOTAL

RESSOURCES DU FOYER

MOYENNE DES 3 MOIS PRÉCÉDANT LE DÉPÔT DE LA PRÉSENTE DEMA NDE

Êtes-vous :

M ON TANT ME NSU E L E N EUROS

LocataireColocataire

Propriétaire

Les mensualités du crédit d'accession à la propriété sont-elles prises en charge

Nom et prénom hébergeant :

Lien de parenté :

actuellement par une assurance ? non ouiouinon non ouiHébergéà titre gratuit Pensions alimentaires versées (joindre le jugement de divorce ou autre justificatif)

Surendettement

oui non CHARGES FINANCIÈRES DES PERSONNES VIVANT AU FOYER

ORGANISME COMPLÉMENTAIRE

La personne concernée par l'aide est-elle couverte par un Organisme Complémentaire? OUI Mutuelle , nom :.........................................................

NON n'a jamais eu de mutuelle

a interrompu son contrat le ............................................ .... a été radié(e) le ...........................................

............CMU Complémentaire........................................................................

Joindre OBLIGATOIREMENT la notification de participation ou de non participation de l'organisme complémentaire, ou la simulation de remboursement

AUTRES FINANCEURS

Avez-vous sollicité une autre aide auprès d'autres organismes ?

Si oui :

NON OUI

Mutuelle MDPH Conseil départemental

Autre : .............................................. Une aide vous a-t-elle été accordée ? NON PRÉCISER OBLIGATOIREMENT L'OBJET ET LA NATURE DE LA DEMANDE J

e sollicite une aide exceptionnelle pour : ...........................................................................................

Le montant de ma demande s'élève à : ....................euros.

PIÈCES À JOINDRE IMPÉRATIVEMENT

la copie du dernier avis d'imposition sur les revenus de toutes les personnes du foyer• Ressources du

foyer des 3 derniers mois précédant le dépôt de cette demande l'attestation de la mutuelle (même si elle ne participe pas), ou le décompte du remboursement

autres documents : .......................................................................................................................

CPAM DE LA NIÈVRE

Action Sanitaire et Sociale

50, rue Paul Vaillant-Couturier

58025 Nevers cedex

Tèl : 36 46

(service gratuit + prix appel)

les copies du/des devis des soins envisagés ou des factures acquittées des soins réalisés

la copie de la prescription médicaleFait à : ......................................................... Le : _ _ /_ _ / 2 0 _ _

Signature obligatoire :

Quelle que soit la décision prise par la commission déléguée du Conseil de la Caisse, vous serez informé(e).

Sont punis d'amende ou d'emprisonnement toutes fraudes ou fausses déclarations (article L377-1 du code de la Sécurité Sociale, 1 047 du Code Rural,

150

du Code Pénal). Les dispositions des articles 34,35 et 36 de la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés

s'appliquen t.

Je sousigné(e) (nom et prénom) :

Signature de l'assuré(e)

(précédée de la mention bon pour pouvoir)Signature du Mandataire

(précédée de la mention bon pour acceptation).............................................................

donne mandat à (nom et prénom) : ...........................................................

Fait à ............................................................., le .......................................agissant en qualité de :.............................................................................. (catégorie socioprofessionnelle),

à recevoir toutes les informations relatives à ma demande d'aide extra-légales.

Procuration

De plus, j'autorise le service ASS à communiquer avec le professio nnel de santé réalisant mes soins en lien avec ma demande d'aide.Je certifie sur l'honneur l'exactitude des renseignements fournis et autorise les membres de la commission à prendre connaissance de l'ensemble des élèments justifiant ma demande.quotesdbs_dbs48.pdfusesText_48

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