[PDF] DEMANDE DE PARTICIPATION AU TITRE DE LACTION

View - Download DEMANDE DE PARTICIPATION AU TITRE DE LACTION

Previous PDF

Next PDF

06.2015 407.41.63

OBJET DE LA DEMANDE

Je sollicite une aide exceptionnelle pour _____________________________________________________________

ainsi que du montant de la participation éventuelle de votre Complémentaire Santé. Nom : _________________________________________ Prénom : _______________________________ Adresse : _____________________________________________________________________________________ Ville : _______________________________________________

Mail : ______________________________________________ J'autorise la CPAM à utiliser cette adresse mail

N° immatriculation :

Date de naissance :

N° allocataire CAF :

BENEFICIAIRE CONCERNE PAR LA DEMANDE

Nom-Pénom : __________________________________________________________________________________

Date de naissance :

A-t-il une reconnaissance de travailleur handicapé ? OUI NON

6L OM GHPMQGH ŃRQŃHUQH OM GpOLYUMQŃH G·MSSMUHLOV MXGLPLIV ÓRLQGUH O·MXGLRJUMPPH

ou le compte-rendu précisant le degré dH OM SHUPH G·MXGLPLRQB

Ö Situation familiale

Célibataire Marié(e) Vie maritale Séparé(e) Divorcé(e) Veuf(ve) Pacsé(e)

Nombre de personnes vivant au foyer : ___________

DEMANDE DE PARTICIPATION AU TITRE

N° Dossier :

06.2015 407.41.63

RESSOURCES MENSUELLES DES PERSONNES VIVANT AU FOYER

Veuillez joindre :

travail).

Nature des ressources ASSURE CONJOINT

ENFANTS

et/ou autres personnes vivant au foyer

Justificatifs

à joindre

REVENUS LIES A UNE ACTIVITE

Salaires nets OUI NON OUI NON OUI NON Bulletins de salaire Indemnité chômage OUI NON OUI NON OUI NON Avis de paiement ou refus du

Pôle Emploi

Indemnités journalières sécurité sociale OUI NON OUI NON OUI NON Décompte ou attestation de

paiement

Complément employeur ou régime de

prévoyance OUI NON OUI NON OUI NON

Avis de paiement ou

attestation de non prise en charge

PENSIONS ET RENTES

Pension invalidité OUI NON OUI NON OUI NON

Décompte ou attestation de

paiement complément prévoyance OUI NON OUI NON OUI NON Majoration tierce personne OUI NON OUI NON OUI NON

Retraite CARSAT et autres régimes

(MSA, RSI) OUI NON OUI NON OUI NON Copie de la déclaration fiscale pré-remplie des revenus ou notification de pension Retraites complémentaires OUI NON OUI NON OUI NON Pension civile et militaire OUI NON OUI NON OUI NON Attestation de versement

Rente accident du travail ou rentes

survivants OUI NON OUI NON OUI NON Décompte de paiement Allocation compensatrice OUI NON OUI NON OUI NON Attestation de versement

PRESTATIONS SERVIES PAR LA CAF

Revenu Solidarité Active (RSA) OUI NON OUI NON OUI NON

Attestation mensuelle de

versement de la CAF des 3 mois précédant la demande Allocation Adulte Handicapé (AAH) OUI NON OUI NON OUI NON Allocations Familiales OUI NON OUI NON OUI NON

Allocation Logement ou Aide

Personnalisée au Logement OUI NON OUI NON OUI NON Handicapé (AEEH) OUI NON OUI NON OUI NON

Autres prestations CAF

(ASF, PAJE, AJ33 $GRSPLRQ" OUI NON OUI NON OUI NON

REVENUS DIVERS

Revenus mobiliers OUI NON OUI NON OUI NON Copie intégrale des derniers déclarations de revenus et leurs annexes Revenus fonciers OUI NON OUI NON OUI NON Autres ressources (préciser) OUI NON OUI NON OUI NON

Pensions alimentaires reçues OUI NON OUI NON OUI NON Justificatif de versement ou

jugement de divorce refus

06.2015 407.41.63

Nom-Prénom

+ N° immatriculation (si différent)

Date de

naissance

Lien de

parenté

Situation :

scolaire, étudiant, apprenti, salarié, chômage indemnisé ou nRQ" $VVXUp"

Conjoint ou

ŃRQŃXNLQ"

(QIMQPV" Autre personne de ± 25 ans vivant au foyer Ö Charges financières des personnes vivant au foyer

Montant mensuel

HQ ¼XURV

Etes vous :

Locataire (joindre la copie de la dernière quittance de loyer) Colocataire (joindre la copie de la dernière quittance de loyer et le contrat de colocation)

Propriétaire

Hébergé : préciser les conditions (à titre gracieux ou autre) Pensions alimentaires versées (joindre les justificatifs) Frais de tierce personne (joindre les justificatifs)

Je connaissais déjà ce dispositif

Par Internet (Ameli)

Par une assistante sociale

Par une structure ou une association. Laquelle ? _________________________________________________ Autre ____________________________________________________________________________________

06.2015 407.41.63

ORGANISME COMPLEMENTAIRE

OUI (joindre les justificatifs) NON Demande en cours CMU Complémentaire Ville : _______________________________________________

Si votre complémentaire prend en charge une partie des frais concernant votre demande, joindre les justificatifs

de prise en charge ou de refus.

AUTRES FINANCEURS

OUI Lesquels : ______________________________________________ NON

Une aide vous a-t-elle été accordée ? OUI NON (joindre la copie de la notification de décision)

ressource.

Fait à ________________________________ le

Signature OBLIGATOIRE

suivante :

Service Action Sanitaire et Sociale

125, rue St Sulpice - CS 20821- 59508 DOUAI Cedex

Quelle que soit la décision arrêtée par la Commission déléguée du Conseil de la Caisse, vous serez informé(e) par courrier.

code de la sécurité sociale et 441.1 du nouveau code pénal). destinataires.quotesdbs_dbs48.pdfusesText_48

[PDF] aide financiere caf 2017

[PDF] aide financière exceptionnelle ccas

[PDF] aide financière exceptionnelle conseil général

[PDF] aide financiere fonctionnaire education nationale

[PDF] aide financière formation vaud

[PDF] aide financiere val de marne

[PDF] aide financière voyage scolaire caf

[PDF] aide installation campagne

[PDF] aide majeur ece svt

[PDF] aide majeure ece svt

[PDF] aide memoire latex

[PDF] aide mémoire mathématique secondaire 1

[PDF] aide mémoire mathématique secondaire 2

[PDF] aide pour acheter un ordinateur etudiant

[PDF] aide premier logement pour jeunes