[PDF] Abmeldung Formblatt Bayerische Versorgungskammer. Bayerischer Versorgungsverband. Postfach

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Dienstherr (Mitglied): Mitgliedsnummer

Angemeldetennummer

Bayerische Versorgungskammer

Bayerischer Versorgungsverband

Postfach 810207

81901 München

Zuname

Vorname

1. Entlassung kraft Gesetzes Anlage zum Formblatt Nr. 3

2. Entlassung auf Antrag Letzte Gehaltsabrechnung oder Vordruck

3. Entlassung durch einseitigen Verwaltungsakt

7. Verlust der Beamtenrechte - Zustimmung zum Dienstherrnwechsel

8. Entfernung aus dem Dienst - Stellungnahme, weshalb dem Dienstherrn-

wechsel nicht zustimmt wurde - Entlassungsverfügung / -urkunde - Versetzungsverfügung - Übernahmeverfügung - Ein(e) anmeldepfl. Nachfolger/-in wird eingestellt nicht beabsichtigt

Mitglied und Anschrift - bitte Maschinenschrift -

, den (Unterschrift)

Sachbearbeiter:

(Name) (Telefon) (E-Mail)

*) Der Eintritt in den Ruhestand oder das Ableben eines/einer Angemeldeten ist mit dem Formblatt Nr. 4 anzuzeigen

G 113/3

-07/13

Mitgliedsnummer

Angemeldetennummer

1. Die Amtszeit des/der kommunalen Wahlbeamten/-in war beendet am Die Mitteilung über das Nichtbestehen der Anstellungs-/

Neuer Dienstherr des Beamten /der Beamtin

aus? 2. Die Entlassungsverfügung / -urkunde, die Versetzungs-/ 3.

4. Eine Nachversicherung ist durchzuführen Ja Nein

Die Nachversicherung ist aufzuschieben

(entsprechender Nachweis ist beizufügen sh. § 181 SGB VI) Ja Nein Dienststelle (Kontaktdaten, Bankverbindung falls Nichtmitglied des BayVV) 6. Die Daten werden aufgrund der Satzung des Bayerischen Versorgungsverbandes erhoben und unter Beachtung der datenschutzrechtlichen Vorschriften verarbeitet.quotesdbs_dbs26.pdfusesText_32

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