[PDF] Anzeige Versorgungsfall Formblatt

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Dienstherr (Mitglied): Formblatt Nr. 4 Mitgliedsnummer

Angemeldetennummer

(bitte zweifach zurückgeben, Anlage nur einfach)

Bayerische Versorgungskammer

Bayerischer Versorgungsverband

Postfach 81 02 07

81901 München Zuname

Vorname

Amtsbezeichnung VERSORGUNGSGRUND ANLAGEN

1.Gesetzliche Altersgrenze-Anlage zum Formblatt Nr. 4

3.Antragsaltersgrenze

4.Schwerbehinderung

(nach vollendetem 60. Lebensjahr)-Formblatt Nr. 69 Werdegang mit Nachweisen (sofern nicht schon früher vorgelegt)

5.Ablauf der Amtszeit u. Nichtwiederwahl-Heiratsurkunde (sofern nicht schon früher vorgelegt)

6.Vertragsablauf-Rentenbescheide mit allen Anlagen

7.Ableben-Geburtsurkunde(n) Kinder

(sofern nicht schon früher vorgelegt)

8.Sonstiger Grund-Kindergeld-Akte

-Lohnsteuerbescheinigung(en) (Ausdruck)1) -Sterbeurkunde (bei Versorgungsgrund 7) -Ggf. weitere Belege (Anzahl ________)Bemerkungen (ggf. auf Beiblatt fortsetzen)

Mitglied und Anschrift

Vertrauliche Personalsache , den

(Unterschrift) Sachbearbeiter: (Name) (Telefon) 1) -12.2016

Anzeige eines

Versorgungsfalles

(Wird vom Bayerischen Versorgungsverband ausgefüllt) auf das in der Anlage zum Formblatt Nr. 4 angegebene Konto überwiesen. standes übersenden. Abschlagszahlungen auf der Grundlage eines Ruhegehaltssatzes von _________ v.H. überweisen. Wir bitten, noch beglaubigte Ablichtungen folgender Unterlagen nachzureichen: Urkundliche Nachweise über Zeiten, die im Wehrdienst zurückgelegt wurden.

Urkundliche Nachweise über Beamtendienstzeiten, die vor der Anmeldung zum Bayerischen Versorgungs-

verband zurückgelegt worden sind (Ernennungsurkunden mit Zustellungsvermerk, Entlassungsverfügung,

Bescheinigung über den Aufschub der Nachversicherung oder Nachversicherungsbescheinigung). chenbar: Wir bitten außerdem noch um Übersendung der Heiratsurkunde Lohnsteuerbescheinigung(en)

München, den

Telefon 089/9235-

i.A. -1 -

Mitgliedsnummer

Anlage zum Formblatt Nr. 4

(bitte einfach zurückgeben)

Angemeldetennummer

Angaben zum Versorgungsfall

2)

Sind mehrere versorgungsberechtigte Personen vor-

handen (z.B. Witwe und Waisen), bitte auch ggf. ab-

1.1 Zu- und Vorname / ggf. auch Geburtsname

1.2 Geburtstag

1.3 Familienstand

-ledig -verheiratetseit -geschiedenseit -verwitwetseit

1.4 Todestag

2.1 Zu- und Vorname / ggf. auch Geburtsname

2.2 Geburtstag

2.3 Todestag

3.1 Straße und Hausnummer

3.2 Postleitzahl und Wohnort

4.1 Geldinstitut

4.2 IBAN

4.3 BIC

5.Steuermerkmale lt. ELStAM-Bescheini-

gung2)

5.1 Steuerklasse/Faktor/

5.3 Konfessiondes Arbeitnehmers /Ehegatten

monatlich EURO

5.5 Steuergemeinde

5.6 Finanzamt

5.7 Identifikationsnummer

zuVersorgungsgrund 2, 3 oder 4 3) ab zu Versorgungsgrund 1 bis 6 sofern Zwangspensionierung vorliegt 3) 4) ja nein ja nein ja nein (bitte Kopie des Bescheides oder Ausweises beilegen)

War der Versorgungsberechtigte unmittelbar vor

beurlaubt oder in Altersteilzeit? bei Beurlaubungen bitte Neufestsetzung der Altersstufe beilegen ja nein - ja nein Zuletzt gezahlte Bezüge (Bitte Gehaltsbescheinigung beifügen) (Änderungen bis zum Eintritt des Versorgungsfalles bitte umgehend nachmelden)

Nach dem Besoldungsrecht

Stufe

3)bitte Unterlagen beifügen

4)Hinweis: Auszahlung der Versorgungsbezüge durch den Bayerischen Versorgungsverband wird erst dann (rückwirkend)

-3 -

7.2 Bei besonderer Regelung

BemessungsgrundlageMio. bis Mio. seit

7.3 Kindergeld

Zu- und Vorname

des Kindes Geburts- tag rechtliche

Stellung Zahlkind

oder stand bei über 18 Jahre alten Kindern:

Art u. voraussichtliche Dauer der

Ausbildung; Arbeitslosigkeit;

gezahltes

Kindergeld

EURO

*Entsprechende Nachweise (z. B. Schulbescheinigung, Lehrvertrag) bitte in Kopie beifügen.Gleichzeitig bitten wir um Überlassung der Kindergeld-Akte.

Nach Art. 83, 84, 85 BeamtVG kann der Bezug von Erwerbseinkommen, Erwerbsersatzeinkommen, Versorgungsleistungen und Renten zu einem Ruhen der Versorgungsbezüge führen. einzuholen und als Anlage beizufügen. 8.2 einzuholen und als Anlage beizufügen. Bei gesetzlicher Krankenversicherung sind immer noch folgende Fragen zu beantworten: Besteht ein beamtenrechtlicher Beihilfeanspruch? ja nein Beitragszuschlag zur Pflegeversicherung für Kinderlose? ja nein 8.3 -Im Zuge einer Ehescheidung des Beamten/Angestellten wurde durch Urteil des -Der geschiedene Beamte/Angestellte ist aus der Ehe zum Unterhalt verpflichtet ja nein -Bitte Kopien entsprechender Unterlagen beifügen. Zur 1. Frage: Kopie des Scheidungsurteils mit Rechtskraftvermerk (sofern noch nicht vorliegend)

Zur 2. Frage: ggf. Antrag auf Aussetzung der Kürzung sowie Nachweis über gesetzliche Unterhaltsverpflichtung

-4 -

8.4 Disziplinarverfahren

Aufgrund disziplinarrechtlicher Maßnahmen sind die Versorgungsbezüge teilweise einzubehalten ja nein

Wenn ja:

-Bitte Kopien entsprechender Unterlagen beifügen.

8.5 Anzurechnende Abschlagszahlungen

Der Dienstherr hat auf die Versorgungsbezüge bereits Netto-Abschlagszahlungen geleistet, die auf die endgültig zustehenden Versorgungsbezüge anzurechnen sind ja nein

Wenn ja:

Bitte gezahlten Nettobetrag angeben EURO

Der gezahlte Nettobetrag wird auf das uns bekannte Mitgliedskonto rücküberwiesen. Der Versorgungsfall ist folgendem Haushaltskonto des Dienstherrn zuzuordnen (nur anzugeben, wenn eine entsprechende Unterteilung mit dem Bayerischen Versorgungsverband vereinbart ist)

10.Kinder- und Pflegezuschlag (Art. 71 bis 73 BayBeamtVG)

Angaben über die Kinder des Beamten, soweit sie nicht schon unter Nr. 7.3 aufgeführt sind:

Zu- und Vorname

des Kindes Geburts- tag rechtliche

Stellung

Person nach § 3 S. 1 Nr. 1 a SGB VI in der gesetzlichen Rentenversicherung versicherungspflichtig? ja nein

Bitte entsprechende Nachweise über Art, Dauer und Umfang der Pflege (z. B. Rentenversicherungsverlauf, Bescheini-

gung der Krankenversicherung, erstmalige Feststellung und Änderung der Pflegestufe etc.) beifügen. Datenschutzrechtlicher Hinweis:

Die Daten werden aufgrund der Satzung des Bayerischen Versorgungsverbandes erhoben und unter Beachtung der datenschutzrechtlichen Vorschriften verarbeitet. BBBB BBBBB BBBB $QJDEHQ]XU3HUVRQ q q q q q q oder sonstige Renten (z.B. Betriebsrenten) q q q q q 'LHQVW q q BBBBB BBBBB BBBBB

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ðdie Regelaltersgrenzeï

Art. 83

Abs. 4 Bay

Art. 52 BayBeamtVG

82
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ðdie Regelaltersgrenze ï

Art. 83 Abs. 4Bay

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Bayerischer Versorgungsverband

Postfach 810207

81901 München

Name , Vorname

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Urschriftlich zurück an

Mitglieds- Angemeldetennummer

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