[PDF] Dossier de demande de subvention* Exercice 2016 non oui

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1

Code demande :

Code association :

Date de réception du dossier :

Dossier de demande de subvention*

Exercice 2016

Cocher ci-dessous la case correspondant à la situation de votre association : ... première demande

Sigle :

Adresse Courriel :

Site Internet :

Objet de la demande de subvention (cocher la case correspondante) :

Montant de la subvention demandée :

sa totalité, autres communes, département, autres" : Union, fédération ou réseau auquel est affiliée votre association (sans sigle) : Votre association a-t-elle des adhérents personnes morales : ... non ... oui

Lesquelles :

2

*Seules les associations déclarées conformément à la loi du 1er juillet 1901 peuvent prétendre à

Objet officiel de votre association (texte du Journal officiel) : Décrire de façon synthétique vos activités habituelles :

Adresse du siège social :

Code postal : Commune :

Téléphone :

Adresse courrier (si différente) :

Code postal Commune

Nom/Prénom Adresse Téléphone

et courriel

Président

Trésorier

Secrétaire

3

Déclaration en préfecture : le à

Date de publication au journal officiel :

Numéro Siret :

... non ... oui

Lequel :

Agrément administratif :

... non ... oui

Lequel :

... non ... oui

Préciser depuis quelle date :

Votre association a-t-elle signé une convention avec :

Si oui, lesquels :

Votre association a-t-elle engagé des partenariats avec :

Si oui, lesquels :

Si oui, lesquels :

4

Ressources de votre association

RESSOURCES HUMAINES

2013
2014
2015

Nombre de bénévoles dont

- hommes - femmes - moins de 18 ans

Nombre de salariés

Nombre de salariés en équivalent

temps plein (ETP*) *Les ETP correspondant aux effectifs physiques pondérés par la quantité de travail (ex : un salarié en CDD de 3 mois à 28 heures/mois = 0,2 ETP)

Activités Nombre de bénévoles Nombre de

salariés 1 2 3 4 TOTAL Aide en nature (prêts de locaux, de matériels, de personnels) ... Autres 5

Exercice 2016

Date de début : Date de fin :

CHARGES Montant PRODUITS Montant

60 ± Achat 70 ± Vente de produits

finis, de marchandises, prestations de services

Prestations de services

Achats matières et

fournitures

74 ± Subventions

Autres fournitures Etat

61 ± Services extérieurs

Locations Région

Entretien et réparation

Assurance Département

Documentation

Divers

62 ± Autres services

extérieurs

Rémunérations

intermédiaires et honoraires

Autres

Publicité, publication

Déplacements, missions

Services bancaires, autres 75 ± Autres produits de gestion courante

63- Impôts et taxes Dont cotisations, dons

manuels ou legs

Impôts et taxes sur

rémunération

76 ± Produits financiers

Autres impôts et taxes 78 Report ressources non antérieures

64 ± Charges de personnel

Rémunération des personnels

Charges sociales

Autres charges de personnel

65 ± Autres charges de

gestion courante

66 ± Charges financières

67 ± Charges

exceptionnelles

68 ± Dotation aux

amortissements

AUTRES AUTRES

TOTAL DES CHARGES TOTAL DES PRODUITS

6

Description des actions particulières

envisagées en 2016 (Etablir une fiche par action particulière) ... nouvelle action

Public bénéficiaire :

0R\HQV PLV HQ °XYUH :

GMPH GH PLVH HQ °XYUH SUpYXH :

Durée prévue :

Information complémentaire éventuelle :

7 Je soussigné(e), Madame, Monsieur, (Nom, Prénom) : fiscales ainsi que des cotisations et des paiements afférents,

- Précise que la subvention, si elle est accordée, doit être versée au compte bancaire de

Nom du titulaire du compte :

Banque :

Domiciliation :

Code banque

Code guichet Numéro de compte Clé RIB

Le droit aux informations privées par la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à

Fait le à

Signature

8

Pièces à joindre impérativement

à votre demande de subvention

‡ IH UpŃppissé de dépôt en Préfecture,

75 000 ¼ ou représentant plus de 50 % de leur budget, produire un bilan certifié conforme,

‡ IHV PMULIV 2015 des adhésions et cotisations, subvention supérieure à 23 000 ¼.

Informations concernant

le dépôt du dossier de subvention

Tout dossier incomplet ne pourra être instruit. Tout retard dans le dépôt du dossier entraîne

Où déposer votre dossier ?

Madame la Maire

Direction de la communication

Service des relations publiques et de la vie associative

Centre administratif municipal - 1er étage

7, avenue Adrien Raynal

94310 Orly

de 8h30 à 12h et de 14h à 17h30quotesdbs_dbs42.pdfusesText_42

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