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économiques associés à la consommation d’alcool dont ce rapport présente les principaux résultats Dans ce rapport nous mesurons les prévalences des pro?ls de consommation identi?és précédemment Nous étudions ensuite les liens statistiques entre les facteurs économiques et sociaux et la consommation d’alcool mesurée là
ARTICLE // Article - santepubliquefrancefr
En 2020 237 des 18-75 ans ont déclaré consom mer de l’alcool au-delà des repères à moindre risque sur au moins une dimension davantage les hommes (332 ) que les femmes (147 ) Aucune de ces trois propor- tions n’a évolué significativement par rapport à 2017 (respectivement 236 334 et 143 ) (1)
0 CONSERVATOIRE NATIONAL DES ARTS ET METIERS
'COLE DOCTORALE ED415 U557 INSERM U1125 INRA THçSEprsente par :HlŽne BIHAN
soutenue le : 24 Juin 2011 pour obtenir le grade de :Docteur du Conservatoire National des Arts et MtiersDiscipline/ Spcialit : DOCTEUR EN EPIDEMIOLOGIE, Spcialit Nutrition
PRECARITE ET IMPACT SUR LES
COMPORTEMENTS DE SANTE :
CONSOMMATION DE FRUITS ET
LEGUMES, ET PRISE EN CHARGE DU
DIABETE THçSE dirige par :
Pr HERCBERG Serge Directeur de lÓU557, CNAM
RAPPORTEURS : Pr AMIOT-CARLIN Directrice INRA 1260- IFR 125- Universit de la Mditerrane Marie-JosŽphe Marseille Pr ZIEGLER Olivier Chef de Service de Diabtologie, Endocrinologie, Centre Hospitalier Universitaire de Nancy, UFR Md. Nancy-I JURY : Pr DAB William Professeur titulaire de la Chaire dÓHygiŽne et Scurit du CNAM Pr POCHART Philippe Responsable de lÓEA 3199, Chaire de Biologie, CNAM Pr REACH Grard Chef de Service dÓEndocrinologie, Diabtologie et M a l a d i e s mtaboliques, H˜pital Avicenne, BobignyINTRODUCTION
1Je ddie ce travail ‡ lÓun de mes patients, Mr Oualid MÓL. dcd en juillet 2010.
Il avait 29 ans, et 25 ans de vie avec un diabŽte de type 1.INTRODUCTION
2Remerciements
Je remercie le Pr Hercberg pour lÓencadrement de ce travail. Merci de mÓavoir accueilli au sein de
lÓUnit et surtout de mÓavoir propos ce travail, qui a raisonn pendant 4 ans avec mon travail
clinique, et avec les possibilits de le poursuivre.Je tiens ‡ remercier lÓquipe de lÓUREN, ainsi que Katia Castetbon de lÓUSEN avec qui jÓai pu
changer et apprendre au cours de ce travail.
Je remercie mon maitre, le Pr Reach, avec tout mon dvouement. Grard, sache que tes paroles et
rflexions me soutiennent au quotidien. Mes remerciements vont galement au Dr Cohen, Dr Harbuz
et Dr Fyzekidis, pour leur travail auprŽs des patients, et du temps quÓils mÓont ainsi accord pour que
jÓentreprenne cette recherche.JÓadresse galement mes remerciements et mes souvenirs amicaux ‡ Mme Saida Barnat et lÓquipe de
lÓAPRIFEL qui savent transmettre leur enthousiasme. Et mes penses chaleureuses sont destines ‡ : EwenMathilde
ChLIACatherine
Lo"cSylvie
Haruki M
Olivier
AK@MCHMD
EmmanuelMarinos et EleinaK
Thierry, NaoAlain
Stephen
INTRODUCTION
3Rsum
La prcarit est une dimension plus vaste que la pauvret atteignant presque 15 % de lapopulation franOEaise. Les personnes prcaires sont plus ‡ risque de dvelopper certaines
pathologies, dont des pathologies lies ‡ lÓalimentation, le diabŽte.Une tude dÓintervention randomise a t ralise auprŽs dÓune population de personnes
prcaires sur une dure de 12 mois. Les volontaires recevaient des conseils dittiques et/ou
des chŽques afin de favoriser la consommation de fruits et lgumes. DÓune consommation initiale dÓenviron 2,5 portions par jour, avec 30 % de sujets consommant en moyenne moinsdÓun fruit et lgume par jour, lÓaugmentation moyenne est de 0,7 portions de fruits et lgumes
par jour, identique dans les deux groupes. Les chŽques ont permis une diminution significative du pourcentage de trŽs petits consommateurs.LÓimpact de la prcarit a galement t valu chez des patients diabtiques au cours de trois
tudes transversales. La prcarit sÓassocie ‡ un risque de dsquilibre glycmique et
secondairement de rtinopathie, mais sans lien dmontr entre la prcarit et le stade dÓune
rtinopathie diabtique. LÓune de ces tudes suggŽre un lien entre la prcarit et le risque de
nphropathie diabtique, et dmontre une moins bonne qualit de vie des patients.Ces travaux soulŽvent des questions sur les multiples freins ‡ une alimentation saine ou ‡ une
prise en charge de la maladie pour des personnes prcaires et orientent vers des perspectives :Mots cls : prcarit, pauvret, fruits et lgumes, diabŽte, complications du diabŽte
INTRODUCTION
4Rsum en anglais
The insecurity is a broader dimension of poverty reaching almost 15% of the French population. Insecure people are most at risk of developing various diseases, including diseases related to diet, and diabetes. A randomized intervention study was conducted among deprived volunteers on a period of 12 months. The volunteers were given dietary advice and / or checks exchangeable for fresh fruit and vegetables to promote consumption of fruits and vegetables. The baseline consumption was about 2.5 servings of fruit and vegetables per day, with 30% of non daily consumers. The average increase was 0.7 servings of fruits and vegetables per day, the same in both groups. Checks led to a significant decrease in the percentage of very small customers. The impact of deprivation has also been evaluated in diabetic patients in three cross-sectional studies. The insecurity associated with a risk of poor glycemic control and secondarily of retinopathy, but no proven link between deprivation and the stage of diabetic retinopathy. One of these studies suggests a link between insecurity and the risk of diabetic nephropathy, and demonstrates a lower quality of life for patients. These studies raise questions about the multiple barriers to a healthy diet or a treatment of chronic disease for deprived people. We could have a reflexion to target populations, consider repeated educations programs, and try to do better with the same means. Key words : deprivation, poverty, fruit and vegetable, diabetes, complicationsINTRODUCTION
5 Table des matiŽres
Remerciements ........................................................................................................................... 2
Rsum ....................................................................................................................................... 3
Liste des figures ....................................................................................................................... 11
Liste des abrviations ............................................................................................................... 12
Liste des annexes ..................................................................................................................... 13
Introduction .............................................................................................................................. 14
PremiŽre partie Prcarit : dfinition et consquences ............................................................ 17
Chapitre 1 - Dfinir la prcarit ............................................................................................... 18
Dfinir la prcarit ............................................................................................................... 18
Evolution du concept dÓingalits socio-conomiques ........................................................ 18
Mesurer la prcarit ............................................................................................................. 19
Dimensions sociologiques ................................................................................................... 24
Informations sur lÓimportance de la prcarit en France ..................................................... 26
Cration du score EPICES ................................................................................................... 28
Un continuum....................................................................................................................... 29
Utilisation ............................................................................................................................. 29
Choix et seuil du score EPICES dans notre travail .............................................................. 29
Chapitre 3 : Donnes sociodmographiques de la Seine-Saint-Denis ..................................... 31
Donnes dmographiques .................................................................................................... 32
Formation et emploi dans le dpartement ............................................................................ 32
Sant en Seine-Saint-Denis .................................................................................................. 35
Grandes surfaces et commerces ........................................................................................... 35
Chapitre 4 - Prcarit et alimentation ...................................................................................... 37
Apports alimentaires chez les populations dfavorises ...................................................... 40
Rythmes alimentaires ........................................................................................................... 42
Budget alimentaire et cot dÓune alimentation saine ........................................................... 44
Dfinition de lÓinscurit alimentaire .................................................................................. 45
Chapitre 5 - Prcarit et consquences sur lÓtat de sant ....................................................... 48
Perception de lÓtat de sant et comportements de sant ..................................................... 48
Prcarit et obsit ............................................................................................................... 49
Prcarit et diabŽte ............................................................................................................... 50
INTRODUCTION
6 Prcarit et activit physique ............................................................................................... 51
Prcarit et la notion de temporalit .................................................................................... 54
DeuxiŽme partie Facteurs dterminants de la consommation de fruits et lgumes chez lespersonnes prcaires .................................................................................................................. 55
Chapitre 1 Î Bnfices de la consommation de fruits et lgumes ........................................... 56
Pathologies cardio-vasculaires ............................................................................................. 56
Facteurs de risque cardiovasculaire ..................................................................................... 57
Hypertension : .................................................................................................................. 57
Dyslipidmie .................................................................................................................... 57
Obsit ............................................................................................................................. 57
DiabŽte ............................................................................................................................. 58
Cancers ................................................................................................................................. 59
Autres pathologies ........................................................................................................... 60
Conclusion ....................................................................................................................... 61
Chapitre 2 Î La consommation de fruits et lgumes en population gnrale et chez les
personnes prcaires .................................................................................................................. 62
Consommation de fruit et lgumes en population gnrale ................................................. 62
Consommation de fruits et lgumes chez les personnes prcaires ...................................... 67
Chapitre 3 Î Facteurs dterminants de la consommation de fruits et lgumes ........................ 68
Facteurs dÓaccessibilit Î Existe- t- il des dserts alimentaires ? ........................................ 68
Accessibilit physique ..................................................................................................... 69
Disponibilit (ou AE Availability Ç) ................................................................................... 69
Accessibilit conomique (ou AE Affordability Ç)............................................................ 70
Facteurs sociaux et matriels ............................................................................................... 70
Facteurs sociaux : ............................................................................................................. 70
Facteurs matriels ............................................................................................................ 70
Facteurs culturels et individuels........................................................................................... 73
Facteurs culturels ............................................................................................................. 73
Facteurs Individuels ......................................................................................................... 73
Autres facteurs ................................................................................................................. 75
Chapitre 4 Î Mthodes (1): Etude dÓintervention AE ChŽques Fruits et Lgumes Ç .................. 78
Droulement de lÓtude ........................................................................................................ 78
Questionnaires AE Mode de vie-alimentation Ç ..................................................................... 79
INTRODUCTION
Chapitre 5 Î Publication N 1 .................................................................................................. 84
Chapitre 6 Î Rsultats additionnels .......................................................................................... 87
Facteurs environnementaux ................................................................................................. 88
TroisiŽme partie Comment augmenter la consommation de fruits et lgumes chez lespersonnes prcaires .................................................................................................................. 94
Chapitre 1 Î Les interventions pour augmenter la consommation de fruits et lgumes .......... 95
Information, ducation ......................................................................................................... 95
Divers supports ................................................................................................................ 95
Une efficacit modre ................................................................................................... 97
Interventions avec aide financiŽre ....................................................................................... 98
Chapitre 2 Î Les programmes amricains visant ‡ amliorer les apports nutritionnels (dont
Fruits et Lgumes) ................................................................................................................. 100
Chapitre 3 Î Mthodes (2): Etude dÓintervention ChŽques Fruits et Lgumes...................... 103
Les ChŽques fruits et lgumes ........................................................................................... 103
Discussions autour des chŽques ..................................................................................... 104
Mesures anthropomtriques, paramŽtres biologiques ........................................................ 106
Dosages vitaminiques ........................................................................................................ 106
Chapitre 4 Î Publication N 2 ................................................................................................ 107
Chapitre 5 Î Rsultats additionnels de lÓtude ChŽques fruits et lgumes ............................ 109
Analyse des raisons des perdus de vue .............................................................................. 116
Chapitre 6 Î Commentaires ‡ la suite du second article ........................................................ 124
Ce chapitre comporte des aspects de discussion des rsultats qui nÓont pas t abords dans
la version actuelle de lÓarticle, modifi pour rpondre aux contingences ditoriales. ....... 124
Discussion autour des chŽques........................................................................................... 124
Acceptation des chŽques par les grandes surfaces ......................................................... 124
Utilisation des chŽques par les volontaires .................................................................... 125
Efficacit des chŽques ........................................................................................................ 125
Impact de la consommation de fruits et lgumes sur les taux sanguins vitaminiques ....... 131QuatriŽme partie Prcarit et diabŽte : des relations complexes............................................ 134
Chapitre 1 : Comportements de sant et diabŽte chez des personnes prcaires ..................... 137
Connaissances, croyances .................................................................................................. 137
Alimentation des patients diabtiques prcaires ................................................................ 138
INTRODUCTION
8 Exercice physique .............................................................................................................. 139
Autocontr˜les glycmiques ................................................................................................ 139
Le temps du AE self-management Ç ..................................................................................... 140
Adhrence mdicamenteuse ............................................................................................... 141
Chapitre 2 : Prcarit et accŽs aux soins pour le patient diabtique ...................................... 142
Utilisation du systŽme de sant .......................................................................................... 142
Ralisation des examens de dpistage ............................................................................... 143
Chapitre 3 : Complications du diabŽte chez des personnes prcaires .................................... 147
Equilibre glycmique ......................................................................................................... 147
(Niveau I professionnel le plus faible, V le plus lev) ..................................................... 147
Risque de complications du diabŽte ................................................................................... 148
Risque de mortalit ................................................................................................................ 151
Chapitre 3: Publication N 3 .................................................................................................. 153
Chapitre 4 : Publication N 4 (soumise) ............................................................................... 155
Chapitre 5 : Publication N 5 (soumise) ............................................................................... 157
Chapitre 6 : Interventions chez les patients diabtiques prcaires ......................................... 159
La couverture sociale ..................................................................................................... 159
Inscurit alimentaire ..................................................................................................... 159
Des messages ducatifs simples Î Health Litteracy ...................................................... 160
Personnes ducatrices relais ........................................................................................... 160
Prendre en compte les barriŽres culturelles ................................................................... 160
Discussion .............................................................................................................................. 163
Accessibilit et disponibilit des fruits et lgumes en Seine-Saint-Denis ......................... 166
Consommation de fruits et lgumes et vitamines .............................................................. 166
Limites ............................................................................................................................... 167
Une question thique.......................................................................................................... 169
Education et/ou chŽques pour augmenter la consommation de fruits et lgumes : questionpolitique. ............................................................................................................................ 170
Importance de lÓducation.................................................................................................. 172
Conclusions et Perspectives ................................................................................................... 174
Bibliographie.......................................................................................................................... 177
Annexes.................................................................................................................................. 193
INTRODUCTION
9 Liste des tableaux
INTRODUCTION
10INTRODUCTION
11Liste des figures
INTRODUCTION
12Liste des abrviations
AAH Allocation Adulte Handicap
AI Allocation dÓInsertion
API Aide pour Parent Isol
ASS Allocation de Solidarit Spcifique
CES Centre dÓExamens de Sant
CETAF Centre Technique dÓAppui et de Formation des CESCNAM Caisse Nationale dÓAssurance Maladie
CREDES Centre de Recherche dÓEtude et de Documentation en Economie de laSant, devenu lÓIRDES, Institut
DREES Direction de la Recherche et des Etudes de lÓEvaluation et des StatistiquesFEL Fruits et Lgumes
FNS Food Nutrition Service
LIDNS Low income Diet Nutrition Survey (Etude Nutritionelle anglaise)Ne Non valu
Ns Non significatif
OCDE Organisation de Coopration et de Dveloppement Economique ONPE Observatoire National de la Pauvret et de lÓExclusionPNNS Programme National Nutrition Sant
RMI Revenu Minimum dÓInsertion
USDA United States Department of Agriculture Î Dpartement de lÓAgriculture WIC Women Infant Children (Programme amricain)ZUS Zone Urbaine Sensible
INTRODUCTION
13Liste des annexes
Lbw! ЋЉЉАΜ ЋЊЋ
INTRODUCTION
14Introduction
INTRODUCTION
15 Le travail inaugural de cette thŽse tait consacr ‡ lÓutilisation dÓun score franOEais de prcarit
auprŽs dÓune population de patients diabtiques. De l‡, plusieurs axes de recherche ont t
dvelopps ; dÓune part, un approfondissement de cette thmatique dans le domaine de ladiabtologie, pour analyser lÓimpact de la prcarit dans la prise en charge et le risque de
complications lies ‡ cette maladie chronique ; et dÓautre part, une approche beaucoup plus en
amont, reposant sur lÓtude de lÓalimentation de personnes prcaires, en se focalisant sur la
consommation de fruits et lgumes. Ainsi, mon travail de thŽse se situe dans le cadre des relations entre prcarit-alimentation et prcarit-diabŽte.Lors de mes lectures au cours de lÓcriture de ce travail, des questions thiques sont apparues.
Est-il dcent de parler dÓquilibre alimentaire aux familles qui nÓont pas de quoi payer leur
loyer ? Est-il lgitime dÓenvisager une ducation alimentaire, ou une ducationtravail de synthŽse. Une autre rponse positive sÓappuie sur lÓimportance de considrer les
personnes prcaires avant tout comme des individus, pour qui le discours ducatif du soignantreconnaissance, renforOEant le lien social. Une autre justification thique est celle de
sÓintresser prcisment aux personnes dfavorises, car elles sont les plus fragiles et ‡ risque
sur le plan de leur sant.La prcarit induit obligatoirement pour lÓindividu touch un changement de priorit dans sa
vie, tourne vers la vie au jour le jour et non vers lÓavenir, avec pour consquences des difficults ou incapacits ‡ adopter des conduites de vie protectrice, avec notamment une consommation insuffisante de fruits et lgumes pour prvenir la survenue de maladiethŽse sont 1) Etudier si la consommation de fruit et lgumes est trŽs dpendante du niveau de
prcarit, notamment en terme de pouvoir dÓachat, et pas uniquement ou de faOEon associe ‡
un niveau dÓducation insuffisant ; 2) Savoir par quelles mesures on peut inciter la population
prcaire ‡ consommer davantage de fruits et lgumes ; 3) Evaluer si la prcarit induit
rellement une diffrence dans la prise en charge et lÓquilibre du diabŽte ?La premiŽre partie de ce document apporte des dfinitions de la prcarit, des
donnes pidmiologiques sur la prcarit en France et ses consquences attendues sur lÓtat
INTRODUCTION
16 de sant des personnes. LÓvolution historique a largi le terme de pauvret, et retient plut˜t
celui de prcarit, avec une dfinition, comme nous le verrons, qui est plus vaste. Ce chapitre
aborde galement lÓalimentation chez les personnes prcaires. La seconde partie concerne les dterminants de la consommation de fruits etlgumes. En rappelant les bnfices dmontrs de la consommation de fruits et lgumes, puis
les donnes sur le niveau de consommation en population gnrale, puis en population
prcaire, nous voquerons ensuite les diffrents facteurs explicatifs de cette consommation.
Cette partie introduit le premier article sur lÓanalyse des facteurs dterminants auprŽs de notre
population dÓtude en Seine-Saint-Denis. La troisiŽme partie sÓintresse alors aux moyens utilisables pour accroitre laconsommation de fruits et lgumes. Comme prcdemment, les tudes disponibles ont la
plupart t ralises auprŽs en population gnrale, avec des moyens qui seront peu utiles ou
extrapolables en population prcaire. Ainsi, lÓobjectif de lÓtude princeps de ce travail tait de
distribuer des chŽques fruits et lgumes, et les rsultats de ce travail sont exposs ici.
La quatriŽme partie, en fait la premiŽre dans lÓhistorique de mes recherches, et dontelle a t le fil conducteur, aborde les liens complexes entre la prcarit et le diabŽte. Ces
liens sont ‡ plusieurs sens. La prcarit est un facteur de risque de diabŽte via un dsquilibre
alimentaire, souvent rencontr chez des personnes prcaires, comme nous le verrons dans lapremiŽre partie. Le diabŽte est une maladie dans laquelle lÓalimentation joue un r˜le
important, et a une place premiŽre dans le traitement. Enfin, pour un patient diabtique, notre
hypothŽse est que la prcarit, en tant quÓtat fragilisant, nuit ‡ la prise en charge de cette
pathologie chronique, ncessitant un investissement majeur de cette personne. Nous pourronsenvisager la notion de priorits du patient prcaire dans sa vie quotidienne. AprŽs le premier
travail sur le score EPICES et le diabŽte, un travail similaire a t ralis auprŽs de patients
diabtiques dans un autre dpartement, lÓhypothŽse tant de confirmer les rsultats du travail
prliminaire. Une seconde tude sÓintresse ‡ la rtinopathie diabtique chez des patients
hospitaliss ‡ Bobigny.1Žre PARTIE : Dfinition et consquences de la prcarit
17PremiŽre partie
Prcarit : dfinition et consquences1Žre PARTIE : Dfinition et consquences de la prcarit
18Chapitre 1 - Dfinir la prcarit
Cette approche de la prcarit est premiŽrement sociologique, puis nous prsenterons dÓautres index
dÓingalits utiliss dans le domaine mdical, en terminant par le score EPICES, index de prcarit
utilis comme la base de ce travail de recherche.Dfinir la prcarit
Selon la dfinition du Conseil Economique et Social, la prcarit se dfinit comme AE l'absence d'une
ou plusieurs des scurits notamment celle de l'emploi, permettant aux personnes et aux familles
d'assumer leurs obligations professionnelles, familiales et sociales, et de jouir de leurs droits
fondamentaux Ç (Wresinski 2001).Le terme de prcarit a t propos dans les annes 1980, afin de remplacer le terme AE exclusion Ç
controvers ‡ cause de la dichotomie quÓil induisait entre exclusion/inclusion. La prcarit rend
compte de situations de fragilisation sociale qui se dploient sur un continuum allant de lÓintgration ‡
lÓexclusion ; cette appellation rend compte de situations instables, de situations qui nÓauraient pas du
ou ne devraient pas durer. Les sociologues dcrivent la prcarit comme AE une trajectoire de vie, un
processus individuel et biographique ventuellement transitoire et rversible, fait de lÓaccumulation de
facteurs dÓexclusion et de ruptures, susceptibles de plonger une personne dans une situation de
pauvret effective Ç (Parizot, Lebas, et Chauvin 2008). Evolution du concept dÓingalits socio-conomiquesLa notion dÓingalits socio-conomiques a volu ces 10 derniŽres annes, et il est possible dÓopposer
une vision des annes 1970-1980 et une vision plus contemporaine des ingalits (Paugam 2010). Les
annes 1970-1980 correspondent ‡ une poque de forte croissance conomique, et galement de
conflits sociaux importants avec un syndicalisme puissant. La notion de classes sociales tait
niveau de revenu tait un des paramŽtres mesurs, et lÓattente collective allait vers une rflexion sur le
partage des bnfices.1Žre PARTIE : Dfinition et consquences de la prcarit
19Depuis les annes 1990, lÓimportance des classes sociales a diminu en parallŽle de lÓmergence des
ingalits plurielles et cumulatives. La notion dÓingalits plurielles inclut des ingalits dÓducation,
la discrimination ethnique, des conflits gnrationnels ; alors que le terme AE ingalits cumulatives Ç
introduit la notion dÓvolution de lÓindividu suite ‡ des checs successifs, de la pauvret ‡ la prcarit,
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