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Associations

N 12156*03

Dossier de demande de subvention

Cocher la case correspondant ‡ votre situation : ??? premiŽre demande ??? renouvellement dÓune demande

Vous trouverez dans ce dossier :

• Des informations pratiques pour vous aider ‡ le remplir • Une demande de subvention (fiches 1-1, 1-2, 2, 3-1 et 3-2) • Deux attestations (fiche 4) • La liste des piŽces ‡ joindre au dossier (fiche 5) • Un compte rendu financier de lÓaction subventionne (fiches 6-1, 6-2 et 6-3) ______________________________ Ce dossier est envoy ‡ lÓune ou plusieurs des administrations suivantes (cocher la ou les case(s) correspondante(s) et donner les prcisions demandes) : ? 'tat

Dpartement ministrielÈÈÈÈ

? RgionÈÈÈÈÈÈÈÈ ? DpartementÈÈÈÈÈ.... ? Commune ou EPCI (intercommunalit) ? Autre (prciser) ÈÈÈÈÈÈÈÈÈÈÈÈÈÈ Cadre rserv au service

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Informations pratiques

QuÓest-ce que le dossier de demande de subvention ?

utilis pour les collectivits territoriales et les tablissements publics. Il concerne le financement

DŽs lors, il ne concerne pas les financements imputables sur la section dÓinvestissements.

Ce dossier a t tabli conformment aux rŽgles nationales et communautaires applicables

aux financements publics.

Il comporte 6 fiches :

 Fiches n 1.1 et 1.2 : Prsentation de lÓassociation. Pour bnficier dÓune subvention, vous devez disposer : ▪ dÓun numro SIRET ;

Si vous nÓen avez pas, il vous faut le demander ‡ la direction rgionale de lÓINSEE. Cette

dmarche est gratuite (annuaire des directions rgionales sur http://www.insee.fr)

▪ dÓun numro RNA, ou ‡ dfaut, du numro de rcpiss en prfecture

Ces rfrences constitueront vos identifiants dans vos relations avec les services administratifs.

Le numro RNA (rpertoire national des associations) est attribu ‡ lÓoccasion des enregistrements de

cration ou modification en prfecture.  Fiche n 2 : Budget prvisionnel de lÓassociation. Si vous disposez dj‡ dÓun budget respectant la nomenclature du plan comptable associatif

1, il vous

suffit de le transmettre en ne faisant figurer sur la fiche que le montant de la subvention demande.

 Fiches n 3.1, 3.2 : Description de lÓaction projete.

Vous devez remplir cette fiche si la demande de subvention est destine au financement dÓune action

spcifique que vous souhaitez mettre en place. Si vous sollicitez un financement pour plusieurs actions, vous devez remplir une fiche par action.  Fiche n 4 : Attestation sur lÓhonneur.

▪ 4.1 Cette fiche permet au reprsentant lgal de lÓassociation, ou ‡ son mandataire de signer la

demande de subvention et dÓen prciser le montant.

Attention

: votre demande ne sera prise en compte que si cette fiche est complte et signe.

▪ 4.2 Cette attestation est ‡ remplir si vous estimez ne pas avoir reOEu plus 200 000 euros

dÓaides publiques au cours de vos trois derniers exercices.  Fiche n 5 : PiŽces ‡ joindre.  Fiche n 6 : Compte rendu financier2 Le compte rendu financier est compos dÓun tableau accompagn de son annexe explicative et dÓun bilan qualitatif de lÓaction.

Ce compte rendu est ‡ dtacher

et ‡ retourner dans les 6 mois suivant la fin de lÓexercice au titre

duquel la subvention a t accorde, accompagn du dernier rapport annuel dÓactivit et des

comptes approuvs du dernier exercice clos.

1 RŽglement n 99-01 du 16 fvrier 1999 du Comit de la rglementation comptable (CRC) relatif aux modalits d'tablissement

6647).

2 Obligation prvue par lÓarticle 10 de la loi n 2000-321 relative aux droits des citoyens dans leurs relations avec

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1-1. Prsentation de lÓassociation

Identification

Nom :.........................................................................................................................................................................

Sigle : .......................................................................................................................................................................

Objet :ÈÈÈÈÈÈÈÈÈÈÈÈÈÈÈÈÈÈÈÈÈÈÈÈÈÈÈÈÈÈÈÈÈÈÈÈÈÈÈÈÈÈÈÈÈÈ..

Activits principales ralises :ÈÈÈÈÈÈÈÈÈÈÈÈÈÈÈÈÈÈÈÈÈÈÈÈÈÈÈÈÈÈÈÈÈÈ..

Adresse du siŽge social : ..........................................................................................................................................

Code postal : ...................................................... Commune : ................................................................................

Tlphone : ......................................................... Tlcopie : .................................................................................

Courriel : ..................................................................................................................................................................

Site internet : .......................................................

Adresse de correspondance, si diffrente du siŽge : ..............................................................................................

Code postal : ...................................................... Commune : ................................................................................

LÓassociation est-elle (cocher la case) : nationale ? dpartementale ?

rgionale ? locale ?

Union, fdration ou rseau auquel est affilie votre association (indiquer le nom complet, ne pas utiliser de

sigle). Votre association a-t-elle des adhrents personnes morales : non ? oui ? Lesquelles?

Identification du reprsentant lgal (prsident ou autre personne dsigne par les statuts)

Nom : ................................................................... Prnom : ....................................................................................

Fonction : .................................................................................................................................................................

Tlphone : ......................................................... Courriel : ....................................................................................

Identification de la personne charge du prsent dossier de subvention

Nom : ................................................................... Prnom : ....................................................................................

Fonction : .................................................................................................................................................................

Tlphone : ÈÈÈÈÈÈÈÈÈÈÈÈÈ Courriel :ÈÈÈÈÈÈÈÈÈÈÈÈÈÈÈÈÈ.

Identits et adresses des structures relevant du secteur marchand avec lesquelles lÓassociation est lie :

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1-2. Prsentation de lÓassociation

Pour un renouvellement, ne complter que les informations nouvelles ou mises ‡ jour.

I ) Renseignements administratifs et juridiques

Numro Siret : I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I

Numro RNA ou ‡ dfaut celui du rcpiss en prfecture : I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I

(si vous ne disposez pas de ces numros, voir p. 2 AE Informations pratiques Ç) Date de publication de la cration au Journal Officiel : I__I__I__I__I__I__I

Pour une association rgie par le code civil local (Alsace-Moselle), date de publication de lÓinscription

au registre des associations : I__I__I__I__I__I__I Votre association dispose-t-elle dÓagrment(s) administratif(s)? ? oui ? non

Si oui, merci de prciser :

Type dÓagrment : attribu par en date du : Votre association est-elle reconnue dÓutilit publique ? ? oui ? non Si oui, date de publication au Journal Officiel : I__I__I__I__I__I__I Votre association dispose-t-elle dÓun commissaire aux comptes3? ? oui ? non II ) Renseignements concernant les ressources humaines

Nombre d'adhrents de l'association au 31 dcembre de lÓanne coule: ÈÈÈÈÈ

dont hommes femmes

Moyens humains de lÓassociation

Bnvole : personne contribuant rguliŽrement ‡ lÓactivit de lÓassociation, de maniŽre non rmunre.

Nombre de bnvoles :

Nombre de volontaires :

Nombre total de salaris :

Nombre de salaris en quivalent temps plein travaill (ETPT)4 :

Cumul des cinq salaires annuels bruts les plus levs : ............................................................ euros.

3 Obligation notamment pour toute association qui reOEoit annuellement plus de 153 000 euros de dons ou de subventions,

conformment ‡ lÓarticle L 612-4 du code de commerce ou au dcret n 2006-335 du 21 mars 2006

4 Les ETPT correspondent aux effectifs physiques pondrs par la quotit de travail. A titre dÓexemple, un salari en CDI dont la

quotit de travail est de 80 % sur toute lÓanne correspond ‡ 0,8 ETPT, un salari en CDD de 3 mois, travaillant ‡ 80 %

correspond ‡ 0,8 x 3/12 soit 0,2 ETPT. Les volontaires ne sont pas pris en compte.

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Exercice 20 ou date de dbut : date de fin :

CHARGES Montant5 PRODUITS Montant

CHARGES DIRECTES RESSOURCES DIRECTES

60 Î Achats

70 Î Vente de produits finis, de

marchandises, prestations de services

Prestations de services

Achats matiŽres et fournitures 74- Subventions dÓexploitation6 Autres fournitures Etat : prciser le(s) ministŽre(s) sollicit(s)

61 - Services extrieurs -

Locations -

Entretien et rparation Rgion(s) :

Assurance -

Documentation Dpartement(s) :

62 - Autres services extrieurs -

Rmunrations intermdiaires et honoraires Intercommunalit(s) : EPCI7

Publicit, publication -

Dplacements, missions Commune(s) :

Services bancaires, autres -

63 - Imp˜ts et taxes Organismes sociaux (dtailler) :

Imp˜ts et taxes sur rmunration, -

Autres imp˜ts et taxes Fonds europens

64- Charges de personnel -

Rmunration des personnels

L'agence de services et de

paiement (ex-CNASEA -emplois aids) Charges sociales Autres tablissements publics

Autres charges de personnel Aides prives

65- Autres charges de gestion courante 75 - Autres produits de gestion

courante

66- Charges financiŽres Dont cotisations, dons manuels ou

legs

67- Charges exceptionnelles 76 - Produits financiers

68- Dotation aux amortissements 78 Î Reprises sur

amortissements et provisions

CHARGES INDIRECTES

Charges fixes de fonctionnement

Frais financiers

Autres

TOTAL DES CHARGES TOTAL DES PRODUITS

CONTRIBUTIONS VOLONTAIRES8

86- Emplois des contributions volontaires

en nature

87 - Contributions volontaires en

nature

Secours en nature Bnvolat

Mise ‡ disposition gratuite de biens et

prestations

Prestations en nature

Personnel bnvole Dons en nature

TOTAL TOTAL

5 Ne pas indiquer les centimes dÓeuros.

6 LÓattention du demandeur est appele sur le fait que les indications sur les financements demands auprŽs dÓautres

financeurs publics valent dclaration sur lÓhonneur et tiennent lieu de justificatifs. Aucun document complmentaire ne sera

demand si cette partie est complte en indiquant les autres services et collectivits sollicites.

7 Catgories dӍtablissements publics de coopration intercommunale (EPCI) ‡ fiscalit propre : communaut de communes ;

communaut dÓagglomration ; communaut urbaine.

8 Le plan comptable des associations, issu du rŽglement CRC n 99-01, prvoit a minima une information (quantitative ou, ‡

dfaut, qualitative) dans lÓannexe et une possibilit dÓinscription en comptabilit mais en engagements AE hors bilan Ç et AE au

pied Ç du compte de rsultat.

2. Budget prvisionnel de lÓassociation

Si lÓexercice de lÓassociation est diffrent de lÓanne civile, prciser les dates de dbut et de

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3-1. Description de lÓaction

Remplir une fiche par action

Personne responsable de lÓaction :

Nom : ................................................................... Prnom : ....................................................................................

Fonction : .................................................................................................................................................................

Tlphone : ......................................................... Courriel : ....................................................................................

Nouvelle action Renouvellement dÓune action

Prsentation de lÓaction :

Intitul :

Objectifs de lÓaction :

▪ A quel(s) besoin(s) cela rpond-il ? ▪ Qui a identifi ce besoin (lÓassociation, les usagers, etc.) ? Description de lÓaction (voir galement page suivante) :

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3-1. Description de lÓaction (suite)

Inscription dans le cadre dÓune politique publique (par exemple une mission de lÓEtat, une orientation rgionale, etc.) : Public bnficiaire (caractristiques sociales, nombre, etc.) ?

Moyens mis en Íuvre :

Zone gographique ou territoire de ralisation de lÓaction (quartier, commune, canton,

dpartement, zone gographique, etc.) Î Prciser le nom du territoire concern(s) :

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3-1. Description de lÓaction (suite)

Date de mise en Íuvre prvue (dbut) :

Dure prvue (nombre de mois ou dÓanne-s-) : Mthode dӍvaluation et indicateurs choisis au regard des objectifs ci dessus :

Information complmentaire ventuelle :

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3-2. Budget prvisionnel de lÓaction

et lÓensemble des ressources affectes ‡ lÓaction

Nature et objet des postes de dpenses les plus significatifs (honoraires de prestataires,

dplacements, salaires, etc) :

Est-il prvu une participation financiŽre des bnficiaires (ou du public vis) de lÓaction ?

Pratiques tarifaires appliques ‡ lÓaction (gratuit, tarifs moduls, barŽme, prix unique, etc.) :

RŽgles de rpartition des charges indirectes affectes ‡ l'action subventionne (exemple :

quote-part ou pourcentage des loyers, des salaires, etc.) :

Quelles sont les contributions volontaires en nature affectes ‡ la ralisation du projet ou de

l'action subventionne 9 ? Autres observations sur le budget prvisionnel de lÓopration :

9 Les AE contributions volontaires Ç correspondent au bnvolat, aux mises ‡ disposition gratuites de personnes ainsi que de

biens meubles (matriel, vhicules, etc.) ou immeubles. Leur inscription en comptabilit n'est possible que si l'association

dispose d'une information quantitative et valorisable sur ces contributions volontaires ainsi que de mthodes d'enregistrement

fiables.

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3-2. Budget prvisionnel de lÓaction

Anne ou exercice 20È

CHARGES Montant10 PRODUITS Montant

CHARGES DIRECTES RESSOURCES DIRECTES

60 Î Achats

70 Î Vente de produits finis, de

marchandises, prestations de services

Prestations de services

Achats matiŽres et fournitures 74- Subventions dÓexploitation11 Autres fournitures Etat : prciser le(s) ministŽre(s) sollicit(s)

61 - Services extrieurs -

Locations -

Entretien et rparation Rgion(s) :

Assurance -

Documentation Dpartement(s) :

62 - Autres services extrieurs -

Rmunrations intermdiaires et honoraires Intercommunalit(s) : EPCI12

Publicit, publication -

Dplacements, missions Commune(s) :

Services bancaires, autres -

63 - Imp˜ts et taxes Organismes sociaux (dtailler) :

Imp˜ts et taxes sur rmunration, -

Autres imp˜ts et taxes Fonds europens

64- Charges de personnel -

Rmunration des personnels

L'agence de services et de

paiement (ex-CNASEA -emplois aids) Charges sociales Autres tablissements publicsquotesdbs_dbs24.pdfusesText_30

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[PDF] cerfa n° 15426*01 - Téléphones

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