[PDF] ATTESTATION DE SALAIRE DELIVREE PAR LEMPLOYEUR DANS





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N 11135*02 SE CURITE SOCIALE

formulaire. Elle garantit un droit d'acce`s et de rectification pour les données vous concernant aupre`s de votre organisme d'assurance maladie. S 3201 n.



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lAssurance Maladie

10 déc. 2001 S 3201 n Cerfa n° 11135*02 Notice n° 50236#02. L'UCANSS a d'ores et déjà commencé la fabrication de ces deux nouveaux formulaires.



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ATTESTATION DE SALAIRE DELIVREE PAR LEMPLOYEUR DANS

Cerfa. N° 11136*05. DIAD. €. La loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée relative à et aux libertés s'applique aux réponses faites sur ce formulaire.



Employeurs

ou par courrier : en complétant l'imprimé Cerfa 11135*02 et en l'adressant à la. Caisse Primaire d'Assurance Maladie dont dépend votre salariée. Il n'y a 



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SE CURITE SOCIALE POUR LE PAIEMENT DES - Droitissimo

N o 11135*02 SE CURITE SOCIALE (Art L 323-4 L 331-3 L331-8 R 323-4 R 323-6 R 323-8 R 323-10 et R 331-5 du Code de la Sécurité Sociale) EMPLOYEUR NOM - PRE NOM ou DE NOMINATION ADRESSE No TE LE PHONE Nume´ro SIRET (facultatif) Code Postal S’il s’agit d’une entreprise de travail temporaire cocher cette case ASSURE (E)

(Article R. 313-3, 2 o du Code de la sécurité sociale )

L'EMPLOYEUR

NOM et PRENOM ou DENOMINATION

ADRESSE

Code Postal

Commune

N o adresse électronique (facultatif)Numéro SIRET

L'ASSURE(E)

N° D'IMMATRICULATION DANS L'ENTREPRISE

(facultatif)

NOM et PRENOM

(nom de famille (de naissance), suivi, s'il y a lieu, du nom d' usage)

ADRESSE

Code Postal

Commune

EMPLOI ou CATEGORIE PROFESSIONNELLE

LES RENSEIGNEMENTS PERMETTANT L'ETUDE DES DROITS

Date du dernier jour de travail

ndique le montant des le nombre d'heures de travail salarié ou assimilé ffaff u cours des h des 365 jours précédant la date d'interruption de travail

Fait à le

Signature de l'employeur

Nom du signataire

Qualité

DIAD S3202hCerfa

N° 11136*05

DIAD€

La loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée relative à l"informa

tique, aux fichiers et aux libertés s"applique aux réponses faites sur ce formulaire. Elle garantit un droit d"accès et de

rectification pour les données vous concernant

La loi rend passible d"amende et/ou d"emprisonnement quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses déclarations en vue d"obtenir ou de faire obtenir des avantagesindus (articles 1-1 à 1-19, 1-1 et suivants du Code pénal).

Durée de l'

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