DEMANDE DE CERTIFICAT DIMMATRICULATION DUN VÉHICULE
Dans le cas de multi-propriété veuillez indiquer le nombre de personnes titulaires du certificat d'immatriculation. Co-titulaire le cas échéant.
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24 mars 2007 c) La Communauté européenne (CE) a instauré un certificat d'immatriculation harmonisé pour les véhicules à moteur (4).
N° SIREN, le cas échéant
Titulaire
NOM DE NAISSANCE et PRÉNOM ou RAISON SOCIALE pour une personne morale NOM D'USAGE (facultatif) : nom d'époux (se)
Né(e) à
Jour Mois Année Commune Département Pays
Domicile
Etage / Escalier / Appartement Immeuble / Résidence / Bâtiment N° de la voie Extension (bis, ter,...) Type de voie (avenue, etc.) Libellé de voie Lieu-dit / BP / Localité (si différente de la commune) Tél. portable (recommandé)Code postal Commune
Mél (recommandé)
Dans le cas de multi-propriété, veuillez indiquer le nombre de personnes titulaires du certificat d'immatriculation
Co-titulaire
le cas échéantNOM DE NAISSANCE et PRÉNOM ou RAISON SOCIALE pour une personne morale NOM D'USAGE (facultatif): nom d'époux (se)
N° SIREN, le cas échéant
DEMANDE DE CERTIFICAT D'IMMATRICULATION D'UN VÉHICULEArticles R. 322-1 et suivants du code de la route
Veuillez cocher la case correspondante :
Certificat Duplicata Correction Changement de domicileChangement d'état civil ou d'état matrimonial Changement des caractéristiques techniques du véhicule
(A) Numéro d'immatriculation actuel Date d'achat, le cas échéant (I) Date de certificat actuel (B) Date de 1
re immatriculation (si nouveau format d'immatriculation. Ce numéro figure sur la 1 re pageNuméro de formule du certificat d'immatriculation * du certificat d'immatriculation sous la mention " Certificat d'immatriculation »)
Marque (D.1) Dénomination commerciale (D.3)Type variante version (D.2)
Numéro d'identification du véhicule (E) Genre national (J.1) Numéro d'exploitation agricole, le cas échéant Si véhicule pris en location, cocher la case correspondante: Véhicule en location longue durée en location courte durée en crédit-bailVÉHICULE
TITULAIRE
LOUEUR (en cas de location ou crédit-bail)
N°* La loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés, garantit un droit d'accès et de rectification des données auprè
s d'une préfecture de son choix. ** Uniquement pour les personnes physiques COULEUR DOMINANTE (Veuillez cocher les cases correspondantes)ClairFoncé
NoirJauneGris
MarronVertBlanc
RougeBleu
OrangeBeige
Personne physique Sexe : M F Personne moraleN° SIREN, le cas échéant
NOM DE NAISSANCE et PRÉNOM ou RAISON SOCIALE pour une personne morale NOM D'USAGE (facultatif): nom d'époux (se)
Etage / Escalier / Appartement Immeuble / Résidence / Bâtiment N° de la voie Extension (bis, ter,...) Type de voie (avenue, etc.) Libellé de voie Lieu-dit / BP / Localité (si différente de la commune) Tél. portable (recommandé)Code postal Commune
Mél (recommandé)LOCATAIRE (en cas de location longue durée ou crédit-bail)Le titulaire
Fait à : ...................... Le : .......................Signature :
Le loueur
(Société de location en cas de crédit-bail) Fait à : ...................... Le : .......................Signature :
(Pour les sociétés: nom, qualité du signataire et cachet)Le locataire
(Si location longue durée ou en crédit-bail) Fait à : ...................... Le : .......................Signature :
(Pour les sociétés: nom, qualité du signataire et cachet)Vu les pièces justificatives
Rejet de la demande
Motif :
Usage (veuillez cocher la case correspondante):
Oui Non
Mode d'expédition du titre : Voie postaleRetrait à l'Imprimerie Nationale
CADRE RÉSERVÉ À
L'ADMINISTRATION
Personne physique Sexe : M F Personne moraleN° SIREN, le cas échéant
NOM DE NAISSANCE et PRÉNOM ou RAISON SOCIALE pour une personne morale NOM D'USAGE (facultatif): nom d'époux (se)
Etage / Escalier / Appartement Immeuble / Résidence / Bâtiment N° de la voie Extension (bis, ter, .) Type de voie (avenue, etc.) Libellé de voie Lieu-dit / BP / Localité (si différente de la commune) Tél. portable (recommandé)Code postal Commune
Mél (recommandé)
Je m'oppose à la réutilisation de mes données personnelles à des fins de prospection commerciale**:Le titulaire Le loueur Le locataire
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