[PDF] RAPPORT D´INFORMATION Feb 1 2011 SÉNAT.

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N° 270

SÉNAT

SESSION ORDINAIRE DE 2010-2011

Enregistré à la Présidence du Sénat le 1 er février 2011

RAPPORT D´INFORMATION

FAIT au nom de la commission des affaires sociales (1) sur l'étude de la Cour des comptes relative à l'utilisation des fonds mobilisés pour la lutte contre la pandémie grippale A (H1N1),

Par M. Alain MILON,

Sénateur.

(1) Cette commission est composée de : Mme Muguette Dini, présidente ; Mme Isabelle Debré, M. Gilbert Barbier,

Mmes Annie David, Annie Jarraud-Vergnolle, Raymonde Le Texier, Catherine Procaccia, MM. Jean-Marie Vanlerenberghe,Alain

Milon, vice-présidents ; MM. Nicolas About, François Autain, Paul Blanc, Jean-Marc Juilhard, Mmes Gisèle Printz, Patricia

Schillinger, secrétaires ; M. Alain Vasselle, rapporteur général ; Mmes Jacqueline Alquier, Brigitte Bout, Claire-Lise Campion,

MM. Jean-Pierre Cantegrit, Bernard Cazeau, Yves Daudigny, Mme Christiane Demontès, M. Gérard Dériot, Mme Catherine

Deroche, M. Jean Desessard, Mme Sylvie Desmarescaux, M. Guy Fischer, Mme Samia Ghali, MM. Bruno Gilles, Jacques Gillot,

Adrien Giraud, Mme Colette Giudicelli, MM. Jean-Pierre Godefroy, Alain Gournac, Mmes Françoise Henneron, Marie-Thérèse

Hermange, Gélita Hoarau, M. Claude Jeannerot, Mme Christiane Kammermann, MM. Ronan Kerdraon, Marc Laménie, Serge

Larcher, André Lardeux, Dominique Leclerc, Jacky Le Menn, Mme Valérie Létard, MM. Jean-Louis Lorrain, Alain Milon,

Mmes Isabelle Pasquet, Anne-Marie Payet, M. Louis Pinton, Mmes Janine Rozier, Michèle San Vicente-Baudrin, MM. René

Teulade, François Vendasi, André Villiers.

- 3 -

SOMMAIRE

Pages

AVANT-PROPOS......................................................................................................................... 5

I. LA " GESTION DE CRISE » ET LA CAMPAGNE DE VACCINATION............................. 7

A. LES OUTILS DE GESTION DE LA CRISE.............................................................................. 7

1. Le plan national pandémie grippale........................................................................................ 7

2. Le pilotage et la gestion de la crise......................................................................................... 9

a) Les rôles respectifs du ministère de l"intérieur et du ministère de la santé.......................... 10

b) La surcharge des services territoriaux................................................................................. 12

3. La communication gouvernementale....................................................................................... 13

a) Les structures chargées de la communication ministérielle et gouvernementale.................. 13

b) La communication pendant la crise..................................................................................... 15

B. L"ORGANISATION ET LE DÉROULEMENT DE LA CAMPAGNE DE

VACCINATION........................................................................................................................ 18

1. La stratégie vaccinale............................................................................................................. 18

2. Les objectifs de la vaccination................................................................................................ 19

a) Le choix d"offrir la vaccination à toute la population.......................................................... 21

b) Le choix de la vaccination collective dans des centres ad hoc............................................. 22

3. La préparation de la campagne de vaccination....................................................................... 23

4. La campagne de vaccination collective................................................................................... 24

a) Le système des bons de vaccination.................................................................................... 25

b) Les trois phases de la campagne......................................................................................... 25

c) Les moyens humains........................................................................................................... 26

5. Les campagnes spécifiques...................................................................................................... 27

6. La vaccination par les médecins libéraux............................................................................... 27

II. LE BILAN FINANCIER : LES CONTRATS D"ACHAT DES VACCINS ET LE FINANCEMENT DE LA CAMPAGNE DE LUTTE CONTRE LA PANDÉMIE................ 28 A. LES CONTRATS D"ACQUISITION DE VACCINS PANDÉMIQUES..................................... 29

1. La " négociation » des contrats............................................................................................... 29

2. La passation des marchés....................................................................................................... 29

a) La procédure....................................................................................................................... 29

b) Le déséquilibre des contrats................................................................................................ 31

c) Le prix et le régime des avances ......................................................................................... 33

3. L"exécution et la résiliation des contrats................................................................................. 34

a) L"exécution des contrats..................................................................................................... 34

b) La résiliation ...................................................................................................................... 34

c) Les reventes et les dons de vaccins..................................................................................... 35

d) Le bilan de l"utilisation des vaccins.................................................................................... 35

B. LE COÛT ET LES MODALITÉS DE FINANCEMENT DE LA CAMPAGNE DE

VACCINATION........................................................................................................................ 37

1. Le chiffrage établi par la Cour des comptes............................................................................ 37

a) Le coût des vaccins............................................................................................................. 38

b) L"estimation du coût de la campagne de vaccination.......................................................... 38

c) Les autres dépenses de prévention liées à la pandémie........................................................ 40

- 4 -

C. LES MODALITÉS DE FINANCEMENT................................................................................... 40

1. Le financement de l"Eprus par l"Etat et l"assurance maladie.................................................. 41

2. Le préfinancement par l"assurance maladie de l"acquisition des vaccins pandémiques.......... 45

3. La contribution exceptionnelle de l"assurance maladie complémentaire................................. 45

TRAVAUX DE COMMISSION.................................................................................................... 49

I. AUDITION................................................................................................................................. 49

II. EXAMEN DU RAPPORT........................................................................................................ 60

COMMUNICATION DE LA COUR DES COMPTES SUR L"UTILISATION DES FONDS MOBILISÉS POUR LA LUTTE CONTRE LA PANDÉMIE GRIPPALE A

(H1N1)v.......................................................................................................................................... 67

- 5 -

AVANT-PROPOS

Mesdames, Messieurs,

En application des dispositions de l"article L.O. 132-3-1 du code des juridictions financières, la commission des affaires sociales a demandé à la Cour des comptes, par lettre en date du 28 décembre 2009, de procéder à une enquête sur l"utilisation des fonds mobilisés pour la lutte contre la pandémie grippale A (H1N1)v. Cette demande était motivée par le souci de suivre l"emploi des moyens importants qu"il était prévu d"affecter à cette lutte, évalués à un montant de l"ordre de 1,5 milliard d"euros à l"automne 2009, mais aussi les modalités de son financement. La commission - et le Sénat - avaient en effet porté une attention toute particulière à l"élaboration du dispositif de financement de la lutte contre la pandémie, qui s"était poursuivie à travers la discussion de trois textes financiers : la LFSS pour 2010, la LFI pour 2010 et la troisième loi de finances rectificative pour 2009. Au cours des débats, le Sénat s"était inquiété du niveau des dépenses envisagées, dans un contexte d"augmentation des déficits publics, mais aussi de celui de la participation à ces dépenses des organismes d"assurance maladie obligatoire et complémentaire, qui n"ont pas une vocation évidente à financer des dépenses relevant au premier chef des missions régaliennes de l"Etat. Au-delà d"un bilan financier encore provisoire, la Cour a procédé à une évaluation de la campagne de lutte contre la pandémie A (H1N1)v qui, comme elle le souligne, " a été à bien des égards une première ». Son rapport d"enquête, publié en annexe, est structuré en quatre parties. Les trois premières, qui suivent le fil chronologique de la crise, portent sur les dispositions prises avant la vague épidémique, les contrats d"acquisition des vaccins, le déroulement de la campagne de vaccination, tandis que la quatrième présente son bilan financier, en termes de coût et de modalités de financement. - 6 - Les principaux axes de travail retenus par la Cour - le pilotage et la gestion de la crise, les marchés de commande de vaccins, la campagne de vaccination, le coût et les modalités de financement - ont l"intérêt d"être sur certains points très complémentaires des travaux de la commission d"enquête du Sénat sur le rôle des firmes pharmaceutiques dans la gestion par le Gouvernement de la grippe A (H1N1)v, qui n"avait pas, par exemple, vocation à analyser dans le détail l"organisation administrative de la gestion de crise ni celle de la campagne de vaccination. Cependant, d"une manière générale, les constats et les observations de la Cour des comptes rejoignent largement ceux de la commission d"enquête. Afin de faire ressortir cette complémentarité et ces convergences, votre rapporteur présentera successivement les analyses et des observations de la Cour des comptes qui ont trait, d"une part, à l"organisation de la gestion de la crise et à la campagne de vaccination et celles relatives, d"autre part, au bilan financier de la prévention de la pandémie - dont la négociation et l"exécution des contrats d"achat de vaccins ont été un élément déterminant. - 7 -

I. LA " GESTION DE CRISE » ET LA CAMPAGNE DE

VACCINATION

L"étude de la Cour des comptes présente une analyse très complète des premières expériences qu"ont été l"activation du plan national " Pandémie grippale », la mise en œuvre de la nouvelle architecture de gestion de crise issue du Livre blanc sur la sécurité et la défense de 2008, la préparation et le déroulement de la campagne de vaccination.

A. LES OUTILS DE GESTION DE LA CRISE

1. Le plan national pandémie grippale

Suivant les recommandations de l"OMS, le plan national de pandémie grippale avait été " calibré » en vue de l"émergence d"une pandémie causée par un virus aviaire H5N1 transmissible d"homme à homme. Le scénario envisagé était celui d"une pandémie provoquée par un virus à la fois très contagieux et très pathogène : les premières simulations de l"InVS sur l"impact d"une pandémie H5N1 en France situaient dans des fourchettes de neuf à vingt et un millions le nombre des malades, de 500 000 à un million celui des personnes qui devraient être hospitalisées, de 91 000 à

210 000 le nombre des décès.

Le plan national " Pandémie grippale » avait fait l"objet d"une quatrième édition en 2009, la précédente remontant à janvier 2007, pour tenir compte notamment de l"évolution du " guide de la préparation à une pandémie grippale » de l"OMS (dont le programme mondial de lutte contre la grippe a été réactualisé pour la deuxième fois en 2009) et de la publication du Livre blanc sur la défense et la sécurité nationale. Comme le souligne le rapport de la commission d"enquête 1 , cet effort de planification s"était accompagné, toujours en conformité avec les recommandations de l"OMS, de la constitution de stocks stratégiques de produits de santé. La France, comme d"autres Etats européens - le Royaume-Uni et l"Allemagne en particulier - avait fait le choix d"un effort conséquent en ce sens : Xavier Bertrand, alors ministre de la santé et des solidarités, avait indiqué en mars 2006, devant la mission d"information sur la grippe aviaire de l"Assemblée nationale, qu"" aucun obstacle économique et financier ne [serait] mis à l"amélioration de notre état de préparation ». De fait, en janvier 2009, la valeur du " stock national santé » destiné à la pandémie grippale s"élevait à 592 millions d"euros. 1 Rapport de la commission d"enquête sur le rôle des firmes pharmaceutiques dans la gestion par le Gouvernement de la grippe A (H1N1)v, Sénat, n° 685 (2009-2010). - 8 - La France avait également conclu, en 2005, des contrats d"acquisition de vaccins prépandémiques H5N1 et de " préachat » de vaccins pandémiques qui, du reste, ne lui ont guère assuré en 2009 la sécurité d"approvisionnement escomptée. Ainsi que le rappellent tant le rapport de la commission sénatoriale d"enquête que celui de la Cour des comptes, le plan national pandémie grippale organisant la réponse des autorités, complété par des " fiches techniques », était destiné à être une " boîte à outils ». La commission d"enquête avait souligné que le calibrage des plans de lutte anti-pandémie sur un risque élevé était logique, mais aussi que le principe " qui peut le plus peut le moins » n"était pas forcément de nature à faciliter la gestion d"une pandémie : l"application des plans nationaux à la pandémie H1N1 a révélé leur manque de souplesse et d"adaptabilité. La Cour des comptes va dans le même sens en relevant que l"activation du plan a montré qu"il constitue " une boîte à outils encore perfectible »et formule à cette fin plusieurs suggestions. xAssouplir le plan et moduler ses préconisations La Cour note que l"appréciation portée par les acteurs, en particulier au niveau territorial, est partagée : le plan n"a pas toujours été un " vade- mecum » permettant de n"oublier aucun aspect dans la conduite de la gestion de crise. Il a pu apparaître soit inadapté, car il ne contenait pas les réponses précises attendues des acteurs, soit trop général et donc peu utile à la décision, soit trop rigide dans ses recommandations. Il conviendrait donc, relève la Cour " de l"améliorer, dans le sens d"un assouplissement du plan lui-même et d"une modulation de ses préconisations ». xLe phasage du plan La Cour considère que le phasage du plan, indexé sur les niveaux d"alerte de l"OMS, peut avoir pour conséquence de devoir mettre en œuvre des mesures qui ne sont pas en accord avec " la situation épidémiologique constatée sur le territoire national ». Le Gouvernement n"est d"ailleurs pas passé en " phase 6 », qui du reste ne précise pas la gravité et la dangerosité du virus, mais fait état de " la propagation mondiale d"un nouveau virus de la grippe contre lequel la population n"est pas immunisée ». Elle conclut donc qu"abandonner le phasage indexé sur les niveaux d"alerte de l"OMS serait de nature à faciliter la réaction des autorités, en permettant de disposer d"une gradation des mesures adaptée à la gravité nationale de l"épidémie. xLes lacunes de la partie " vaccination » La Cour indique que la vaccination a fait l"objet d"une fiche du plan, revue en septembre 2009 pour refléter les choix effectués dans le cadre de la pandémie. Elle note, ce qui peut surprendre, que " la partie vaccination du - 9 - plan n"était pas celle qui était la plus susceptible de se réaliser, et pour cette raison n"avait pas jusqu"alors fait l"objet d"une attention particulière ». Elle estime que cette fiche n"est pas assez précise dans les détails pratiques et n"aide pas non plus à la décision en termes stratégiques, par exemple en indiquant les conditions devant conduire à " examiner le principe d"une vaccination de masse ». Le plan ne tient pas non plus compte du fait qu"en amont de la vaccination, l"Etat n"a pas la maîtrise du développement des vaccins : on notera cependant que le souci, en France comme ailleurs, de conclure des contrats de pré-réservation de vaccins, l"élaboration, au niveau européen, de la procédure " mock-up » avaient pour objet de réduire cette incertitude. Il n"en serait pas moins indispensable, comme le suggère la Cour, de renforcer la partie vaccination du plan, afin de permettre d"anticiper certains arbitrages, et de mentionner les " difficultés potentielles d"obtention ou de négociation des commandes de vaccins ». xLe volet financier La Cour relève le règlement tardif de la question du financement des moyens en locaux et en personnels nécessaires à l"organisation de la vaccination collective, le mauvais usage des procédures budgétaires d"urgence, la façon également tardive dont a été abordée la question du financement des dépenses d"achat des vaccins, et note que " l"examen des plans antérieurs de préparation aux menaces pandémiques met en évidence une insuffisante prise en compte des questions de financement ». On ne peut donc que la suivre lorsqu"elle note que " les questions budgétaires et financières doivent aussi trouver leur place dans le plan ».

2. Le pilotage et la gestion de la crise

Tout en portant un jugement plutôt positif sur la rapidité de mise en place du dispositif de gestion de la crise, et en notant que la mise en œuvre de la nouvelle organisation interministérielle de crise, pilotée par le ministère de l"intérieur, a été " un apprentissage précieux pour les crises à venir », la Cour relève un certain manque d"" unité d"action » dans l"organisation de crise, et souligne en particulier que l"application sur le terrain des décisions prises au niveau national a mis à rude épreuve les services déconcentrés, occasionnant des contraintes qui n"ont pas été suffisamment prises en compte et auraient pu

être plus largement anticipées.

La Cour des comptes juge également limitée la coordination européenne de la gestion de la crise - situation dont les Etats membres ont été les premiers responsables - et s"interroge sur les insuffisances de la politique de communication. - 10 - a) Les rôles respectifs du ministère de l"intérieur et du ministère de la santé x Selon le schéma prévu par la loi de programmation militaire, le pilotage de la crise a été confié au ministère de l"intérieur, dont la nouvelle direction de la planification de sécurité nationale (DPSN) a assuré le secrétariat et organisé les travaux de la nouvelle cellule interministérielle de crise (CIC). Celle-ci a été activée dès le 30 avril 2009 et a tenu sur neuf mois quarante-trois réunions, selon un rythme très intense au début de la crise et qui est devenu hebdomadaire à partir du 22 juillet. La Cour fait deux remarques à propos du fonctionnement de la CIC : - en premier lieu, la nécessité de validation par les ministères de la santé et de l"intérieur des relevés de décisions de la CIC a été à l"origine de décalages entre la tenue des réunions, la prise des décisions et la réception effective des comptes rendus par les acteurs de terrain : ces décalages, qui atteignaient parfois une semaine, devraient pouvoir être réduits à l"avenir ; - en second lieu, si la CIC a vocation a être déclinée en une formation décisionnaire (CIC-Décision), une formation d"analyse préalable, d"anticipation et de transmission des instructions à l"échelon territorial (CIC-Situation) et une formation communication (CIC-Communication), cette répartition des rôles s"est, dans les faits, " opérée dans une confusion certaine », les formations étant animées par des directions différentes. En particulier, les attributions de la CIC-Situation étaient exercées par le centre opérationnel de gestion interministérielle de crise (Cogic) relevant du ministère de l"intérieur, mais également par le centre de crise sanitaire de la direction générale de la santé (DGS) du ministère de la santé. xL"organisation propre du ministère de la santé -L"administration centrale Jouant naturellement un rôle important au sein de la CIC, le ministère de la santé a en outre conservé une organisation de crise qui lui était propre, reposant essentiellement sur la DGS - le directeur général de la santé étant également depuis 2005, il convient de le rappeler, délégué interministériel pour la lutte contre la grippe aviaire (Dilga).

Le cabinet de la ministre

1 pilotait l"ensemble du dispositif, élaborant les arbitrages et positions défendus en CIC et coordonnant l"action des directions. La préparation des décisions et leur mise en œuvre relevaient de la DGS, le centre de crise sanitaire (CCS), qui dépend du département des urgences sanitaires (DUS), assurant la liaison avec les services territoriaux. 1

Alors Roselyne Bachelot-Narquin.

- 11 - Comme le souligne la Cour des comptes, l"activité liée à la crise, qui a été intense pour les personnels de direction de la DGS, s"est poursuivie jusqu"à la fin de janvier 2010, " durée longue pendant laquelle de nombreuses autres tâches n"ont pu être accomplies ». -La participation des agences sanitaires et des comités d"experts L"étude de la Cour évoque la participation des agences sanitaires et instances consultatives : InVS, institut national de prévention et d"administration pour la santé (Inpes), Afssaps, Haut Conseil de la santé publique (HCSP) et comité de lutte contre la grippe (CLCG). Sans s"étendre sur ce sujet, la Cour observe que les nombreuses saisines d"agences, comités et conseils ont donné l"image d"une comitologie sanitaire trop peu lisible et génératrice de délais dans la prise de décision. Elle considère par ailleurs que les obligations de déclaration et de publication des liens d"intérêt des membres du CLCG et des formations compétentes de HCSP, prévues par l"article L. 1421-3-1 du code de la santé publique ont été " formellement respectées », tout en notant : - certains défauts de mise à jour des déclarations publiées ; - la date tardive de constitution du fichier des déclarations d"intérêt des membres du CLCG (26 janvier 2010). Indiquant n"avoir pas pu pousser ses investigations au-delà de l"appréciation du respect " des règles formelles de déclaration d"intérêt » ni analyser les régimes d"appréciation des conflits d"intérêt propres à chaque organe d"expertise, la Cour rappelle que les conclusions de la commission d"enquête du Sénat " couvrent déjà la question des experts, tant pour l"OMS que pour la France ». x Au total, le rapport dresse un bilan mitigé du travail interministériel au cours de la crise. Dans la première période, d"avril à fin juillet, l"organisation du travail ministériel" n"est pas encore mature » : les décisions prises par la CIC sont entérinées par des réunions interministérielles fréquentes ; les grandes décisions (volume et modalités des achats de vaccins, stratégie vaccinale) ne sont pas prises en CIC mais par le Premier ministre sur proposition de la ministre de la santé. A partir de la fin de juillet, les réunions de la CIC sont moins fréquentes, les réunions interministérielles plus rares et centrées sur des points d"arbitrages, les délais de validation stabilisés entre trois et cinq jours. Pour autant, la CIC continue d"aborder les sujets " sans ordre stratégique apparent » et, sans devenir un lieu d"impulsion et d"anticipation, " elle demeure un lieu de réaction aux difficultés de l"heure ». Ce n"est évidemment pas ce que l"on peut attendre d"un instrument de pilotage. - 12 - b) La surcharge des services territoriaux Les conséquences de cette gestion de crise, qui semble avoir été un peu désordonnée et, comme le note la Cour, " souvent double », ont été lourdes pour les services territoriaux de l"Etat. Comme le relève le rapport, et la présidente de la sixième chambre de la Cour a également insisté sur ce point lors de son audition par la commission des affaires sociales 1 , les préfectures et en particulier, lors de la campagne de vaccination, les ex-Ddass 2 ont subi une charge de travail disproportionnée et fait preuve d"un remarquable dévouement. Le rapport donne quelques exemples significatifs de cette surcharge de travail due à une organisation encore très expérimentale de la gestion de crise : - les CIC ont eu une abondante production réglementaire : " quarante-trois circulaires, sept arrêtés et un décret ». Les services locaux ont été dépassés par cette accumulation de textes et d"instructions parfois contradictoires ; - la prise trop tardive des décisions, due au manque d"anticipation, n"a pas facilité leur application sur le terrain ; - la gestion " interministérielle » a connu un (inexplicable) échec de coordination au niveau des remontées de données statistiques concernant la vaccination : les chiffres devaient être quotidiennement envoyés en double au CCS (viales Ddass) et au Cogic (viales préfectures), plusieurs fois par jour, à des horaires différents et peu commodes (22 heures, 6 heures du matin), ce qui a représenté un travail aussi lourd que fastidieux. L"hommage rendu, notamment devant la commission d"enquête du

Sénat

3 , par la ministre de la santé à la capacité extraordinaire d"adaptation des personnels de l"administration était donc parfaitement justifié. Il faut également souhaiter, avec la Cour des comptes, que la culture du service de l"Etat et de la gestion de crise des agents des Ddass soit préservée à l"occasion du transfert aux ARS des missions sanitaires des Ddass. 1

Cf. audition du 15 décembre 2010.

2 Le rapport note qu"en dépit des efforts des préfets pour solliciter équitablement tous les

services de l"Etat, le manque de coopération de certains d"entre eux (en particulier l"éducation

nationale, les finances, le travail) pour participer au fonctionnement des centres de vaccination a

été " manifeste ».

3 Cf. rapport précité, tome II, audition du 30 juin 2010. - 13 -

3. La communication gouvernementale

Le rapport de la Cour des comptes consacre des développements distincts au rôle des organes et services impliqués dans la communication ministérielle et gouvernementale, à la communication, jugée " efficace », des premières phases de la crise, et à la communication pendant la campagne de vaccination, celle-ci ayant illustré, selon la Cour, " le rôle secondaire dévolu à la communication ». Utilisant plusieurs vecteurs, la communication publique sur la pandémie de grippe A (H1N1)v, en but à de nombreuses critiques, a eu pour objet d"abord de sensibiliser la population aux mesures permettant de limiter la progression du virus, puis de l"inviter à se protéger en se faisant vacciner. Mais la Cour relève que le plan national " Pandémie grippale » " ne prévoit aucune mesure ni procédure de définition d"une stratégie de communication ».

C"est donc une autre lacune qu"il faudra combler.

a) Les structures chargées de la communication ministérielle et gouvernementale xLe niveau interministériel : la " CIC-Communication » (CIC-Com)quotesdbs_dbs32.pdfusesText_38

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