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Association des Cours Professionnels de Pharmacie, Santé, Sanitaire, Social et Environnement 1 INSTITUT DE FORMATION D'AUyILIAIRE DE PUERICULTURE

Site de POISSY

FICHE D'INSCRIPTION SÉLECTION POUR L'ENTRÉE EN FORMATION

PARCOURS INITIAL HORS APPRENTISSAGE*

RENTREE SEPTEMBRE 2022

Date : 02/09/2022

Selon l'arrġtĠ du 07 avril 2020*

CLOTURE DES INSCRIPTIONS : Vendredi 10 juin 2022

Cachet de la poste faisant foi

*Attention : vous ne pouvez vous positionner que sur un seul parcours (initial ou apprentissage)

ACPPAV - IFAP POISSY

Le Technoparc

14 rue Gustave Eiffel

78306 POISSY CEDEX

Tél : 01 39 22 10 60

Association des Cours Professionnels de Pharmacie, Santé, Sanitaire, Social et Environnement 2

INSTITUT

A RETOURNER

(Clôture des inscriptions : le 10 juin 2022) Vous devez être âgé(e) de 17 ans le jour de la rentrée. Vous devez avoir fait une pré-inscription sur notre site : www.acppav.org ! Vous devez être vacciné(e) formation du DT Polio, BCG et test tuberculinique, hépatite B (plus sérologie hépatite B), pass vaccinal COVID.

ECRIRE EN MAJUSCULE, et lisiblement :

1- IDENTITE

NOM Patronymique : _______________________ PRENOM : ___________________________ NOM Marital : _____________________________ Née le : ________________________ Lieu de naissance : _________________________ Département de naissance : : ___ / ___/___/

Nationalité : ______________________________

N° de Sécurité Sociale : ___ / ___/___/ ___/___/___/___ Sexe : /___/ F pour féminin-M pour masculin

2- COORDONNEES ACTUELLES

ADRESSE : _________________________________________________________________________ CODE POSTAL : _______________________ COMMUNE : ________________________________ Tél domicile : /___/___/___/___/___/ Portable : /___/___/___/___/___/ Adresse Email : ______________________________________ Association des Cours Professionnels de Pharmacie, Santé, Sanitaire, Social et Environnement 3

3- MODE DE FINANCEMENT : comment prévoyez-vous de financer votre formation ?

Si demandeur d'emploi : fournir obligatoirement un avis de situation pôle emploi - Inscrit à pôle emploi depuis le : __________________________ Autre situation : _______________________________________________________________

4- Cochez les diplômes qui vous dispensent de certains modules

Association des Cours Professionnels de Pharmacie, Santé, Sanitaire, Social et Environnement 4 Pièces à joindre obligatoirement au dossier :

Dans l'ordre suiǀant :

modalitĠ d'admission d'entrĠe en IFAP) français Ġǀentuellement des apprĠciations etͬou des recommandations de l'employeur (ou des employeurs) travers les pièces produites ci-dessus, au regard du parcours scolaire, les candidats joignent à leur dossier une attestation de niveau de langue française égal ou supérieur au niveau B2 du cadre européen commun de référence pour les langues du Conseil de l'Europe. aǀec la profession d'audžiliaire de puĠriculture. Association des Cours Professionnels de Pharmacie, Santé, Sanitaire, Social et Environnement 5

4- ENGAGEMENT DU CANDIDAT

Age ă l'entrĠe en septembre 2022 :

Je soussignĠ(e) atteste sur l'honneur l'edžactitude des renseignements mentionnĠs sur ce document.

Fait à _____________________________ Le_______________20_______ Signature du candidat (ou de son représentant légal pour les mineurs)

Le dossier est à retourner par ǀoie postale ă l'adresse suiǀante : cachet de la poste faisant

foi (au plus tard le 10 juin 2022)

ACPPAV - IFAP

Centre Jean Brudon - Le Technoparc,

14 rue Gustave Eiffel 78306 Poissy Cedex

quotesdbs_dbs31.pdfusesText_37

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