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(4 pages) 08-1306 ? FALP_5_WP_12_FULL_FR_EDENPROD_#171307_v1 DOC Organisation de l’aviation civile internationale NOTE DE TRAVAIL FALP/5-WP/12 20/3/08 GROUPE D’EXPERTS DE LA FACILITATION (FALP) CINQUIÈME RÉUNION Montréal 31 mars – 4 avril 2008 Point 2 : Révision complète du Chapitre 6 (Note présentée par le Secrétaire)
20/3/08 NOTE DE TRAVAIL - International Civil Aviation
(6 pages) 08-1316 — FALP_5_WP_13_FULL_FR_EDENPROD_#171308_v1 DOC Organisation de l’aviation civile internationale NOTE DE TRAVAIL FALP/5-WP/13 20/3/08 GROUPE D’EXPERTS DE LA FACILITATION (FALP) CINQUIÈME RÉUNION Montréal 31 mars – 4 avril 2008 Point 2 : Révision complète du Chapitre 6 (Note présentée par le Secrétaire)
18/2/08 NOTE DE TRAVAIL - International Civil Aviation
(2 pages) 08-0783 — FALP_5_WP_5_FULL_FR_EDENPROD_#164864_v1 DOC Organisation de l’aviation civile internationale NOTE DE TRAVAIL FALP/5-WP/5 18/2/08 GROUPE D’EXPERTS DE LA FACILITATION (FALP) CINQUIÈME RÉUNION Montréal 31 mars – 4 avril 2008 Point 3 : Autres amendements de l’Annexe 9 APPLICATION DE LA NORME 5 11 DE L’ANNEXE 9
N° attribué par la bibliothèque
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|T H E S E
pour obtenir le grade deDocteur de l"Ecole des Mines de Paris
Spécialité "Sciences et Génie des Activités à Risques" présentée et soutenue publiquement parFrançois-Régis CHEVREAU
le 11 décembre 2008MAITRISE DES RISQUES INDUSTRIELS
ET CULTURE DE SECURITE :
LE CAS DE LA CHIMIE PHARMACEUTIQUE
Directeur de thèse : Jean-Luc WYBO
JuryM. Philippe LORINO Rapporteur
M. Laurent PERRIN Rapporteur
M. Luc GUERRILLOT Examinateur
M. Andrew HALE Examinateur
M. Jean-Claude SARDAS Examinateur
M. Daniel TOUEIX Examinateur
M. Jean-Luc WYBO Directeur de thèse
L"Ecole des Mines de Paris n"entend donner aucune approbation ni improbation aux opinions émises dans cette thèse. Ces opinions doivent être considérées comme propres à l"auteur. Je tiens avant tout à remercier JeanLuc Wybo, mondirecteur de thèse, et Luc Guerrillot, lorsqu'ilm'aouvertlesportesdesesusines. boutsanssesconseils... entoutetransparence.Denis,Riccardo,Audreyetlesautres...
DEMAITRISEDESRISQUES
HSEDANSUNEDEMARCHEDERECHERCHEINTERVENTION 6
I.A.1.Questiondemots:risquesetmaîtrisedesrisques 6 I.A.2.Lanotiond'activitécollectiveauservicedessciencesdegestion 8I.A.3.Lesoutilsmobilisés12
I.A.4. Conclusion: l'analyse des activités des organisation pour comprendre lesSAMAITRISEDESRISQUES
HSE16I.B.1.Contexteindustriel16
I.B.2.ContexteHSEdesusineschimiquesdeSanofiAventis 17 I.B.3. La place de la notion de "culture de sécurité" dans la communication institutionnelledeSanofiAventis28 I.B.4.Conclusion:laculturedesécuritépouraméliorerlamaîtrisedesrisques 36SECURITE
"38 II.A.NAISSANCEETSUCCESDELANOTIONDE"CULTUREDESECURITE" 40 II.A.1.Lenucléaire,berceaudelaculturedesûreté 40 confondus48 sécurité"54 II.A.4.Conclusion:envingtans,unenotiondevenueincontournable 59 II.B.QUESTIONSDERECHERCHESURLACULTUREDESECURITE 61 II.B.1.Commentétudierscientifiquementlaculture? 61 II.B.2.Quelsliensentrelacultureetlasécurité? 70 II.B.3.Quelprojetetquelsleviersd'actionpourlepraticien? 79 notionde"culturedesécurité"86 II.C.CONCLUSION:LA"CULTUREDESECURITE",UNPROJETMANAGERIALSPECIFIQUE... 88III.A.MYTHERATIONNEL"ANALYSEDESRISQUES" 90
III.A.1.Constructionobjectivedesrisques:dudangeraurisque 90III.A.2.Démarchesdel'analysedesrisquesHSE 94
III.A.3.Conclusion:composantesdumytherationnel"Analysedesrisques" 102III.B.MYTHERATIONNEL"ACCEPTATIONDESRISQUES" 105
III.B.1.Représentationetacceptabilitédesrisques 105 III.B.2.Dispositifsderégulationetd'acceptationdesrisques 113 III.B.3.Conclusion:composantesdumytherationnel"Acceptationdesrisques" 127III.C.CONCLUSION131
IV.A.MYTHERATIONNEL"RESPONSABILITE"133
IV.A.1.Lecontrôledesrisquesparlaresponsabilisationdesacteurs 133HSE137
IV.A.3.Conclusion:composantesdumytherationnel"Responsabilité" 140IV.B.MYTHERATIONNEL"PREVENTION"142
del'organisation142 IV.B.2.Limitesdelapriorisation"àtoutprix"del'HSE 145 IV.B.3.Conclusion:composantesdumytherationnel"Prévention" 150 IV.C. MYTHES RATIONNELS RELATIFS AUX BARRIERES DE SECURITE PERMETTANT LECONTROLEDESRISQUES
152IV.C.1. La défense en profondeur pour contrôler les risques par la constitution de lignesdedéfensesuccessives152 auxbarrières157 IV.C.3.Larésiliencepourcomblerlesintersticesentrebarrières 162 IV.C.4. Conclusion: composantes des mythes rationnels relatifs aux barrières de sécuritépermettantlecontrôledesrisques 167 IV.D.CONCLUSION:DES MYTHES RATIONNELS QUI DEFINISSENT LE PROJET"CULTURE DE
SECURITE
"170 V.A. ANALYSE DES ACTIVITES DE FORMATIONHSE:COMMENT LE PROJET CULTURE DESECURITEESTPORTEPARLAFORMATION
?174V.A.1.DescriptionduprocessusdeformationHSE 174
V.A.2.Zoomsurl'accueildesnouveauxarrivantsenusine 177 V.A.3.Zoomsurlaformationinitialedesopérateursdegéniechimique 196 V.A.4.Zoomsurlaformationàl'échelledugroupeSanofiAventis 205 culturedesécurité213SECURITEESTPORTEPARLE
REX?215
V.B.1.Descriptionduprocessus215
V.B.2.RetoursurREX220
V.B.3.Leretourd'expérienceennoeudpapillon 226
LACULTUREDESECURITE
232LISTEDESFIGURES236
LISTEDESTABLEAUX237
TABLEAUDECOMPETENCESASSOCIEESALAMAITRISEDESRISQUESHSE 254 1 012134+
50+6,16
16/73+.0
oeuvre et sur lesquelles repose le progrès de nos sociétés industrielles? Si le développement
(risques techniques, risques économiques ou risques sociétaux) ou en émergence (risques place au sein des firmes doivent permettre à ces dernières d'assurer durablement leur nécessairement aussi visible que dans leur phase d'essor, ces systèmes industriels présentent des risques souvent considérés comme plus intolérables qu'auparavant (Amalberti2001,deMol2007); développement, se trouve souvent écarté de leur conduite alors même qu'il reste indispensable pour récupérer leurs défaillances (Reason 1993, Fadier, de la Garza2007);
2 Des ajustements sont indispensables pour maintenirun équilibre difficile entre Pour pouvoir étudier les modes de gouvernance des risques industriels, nous nous sommes industriels. Cette notion de "culture de sécurité", issue du domaine du nucléaire et de la catastrophe de Tchernobyl (INSAG 1987), s'est par exemple imposée dans le vocabulaire managérial depuis unevingtaine d'annéeset se retrouve inscrite à l'agenda de la plupart des industriels(Chevreau,Wybo2007). L'action sur certains de ces processus, notamment la formation du personnel et le retour d'expérience, permet d'observer comment ce projet managérial particulier se d'autres secteurs industriels (Partie I et II). Ceci nous permettra de retracer son histoire et partisans de la théorie du Normal accident (Perrow1984). Toujours estil que la notion de Nous apprendrons ensuite que, dans le même temps que la notion de "culture de sécurité" massif de l'automatisation, essoufflement des modèles de production occidentaux, miracle japonais,) que la notion de "culture" allait accompagner (Godelier 2006). Notre travail 3scientifique. Depuis l'Antiquité jusqu'au Siècle des Lumières, depuis les premières études
ethnologiques jusqu'à la description du phénomène de métissage, nous aurons l'occasion de
des managers. Elle fait en effet partie du vocabulaire courant tout en évoquant des sens des termes qui la composent et qu'à ce titre elle est porteuse d'un projet managérial particulier.Pour tester notre deuxième hypothèse, nous mobiliserons les outils à la fois théoriques et
2002, Teulier, Lorino 2005). Ce domaine de recherche rencontre en effet une résonance
2005).
produit matériel ou immatériel important et bien défini, élément précis de valeur, La notion de mythes rationnels, définie comme correspondant à des projets de transformation de l'organisation plus ou moins définis à l'avance et se basant sur Lanotiondeprocessus permetderendrecomptedesconstituantsdel'actioncollective,des utile pour analyser le fonctionnement des macrosystèmes et les différents mécanismes de production. En complément à cela, la notion de mythe rationnel nous permettra de 4 observer comment les différents acteurs de l'organisation contribuent à ce projet, nous Gestion Scientifique de l'Ecole des Mines de Paris(Hatchuel, 2000, Moisdon 2003) maiségalement sur certains travaux de sociologie des organisations relatifs aux "systèmes à haut
"culturedesécurité"(PartieV). extérieur. Ce travail d'analyse des processus de formation et de retour d'expérience nouspermettra d'étudier des activités concrètes de maîtrise des risques en lien avec la notion de
"culturedesécurité". 5sciences de gestion et plus précisément dans le courant de réflexion sur la notion d'activité
longdutexte. 6 8 .+3,716 4+ 91,3073:.+3
95;,073+
4+3073:.+3
,-./0 ("1 Nous aurons l'occasion de décrypter en détail la notion de risque tout au long de notre définitionsimple: # )#(Leplat2003,p.38).Wybo(Wybo 2)1 2' 2322'' ,2!
2
. La figure suivante (figure 1) illustre ces deux typologiesderisques. '7<.0+ =21>1<7+ 4+3073:.+3
764.3,07+>3
45!677866/
"risquesHSE"danslasuitedutexte: Les risques "Hygiène industrielle", ayant comme conséquences les maladies professionnelles; biens; 7 Les risques "Environnement", ayant pour conséquences les accidents majeurs1.Nousnenousintéresseronspasnonplus
c'estàdire à ce qui concerne la santé mentale autravail (stress, épuisement professionnel,
d'ergonomie. Les risques financiers seront quant àeux considérés comme les conséquences marque peuvent être atteintes. Nous ne nous intéresserons pas, enfin, aux questions de ,-./0 9 ("1 # 4 (Planchette2002,p.27). pourdécrire# <("1# (adaptédeLeroy,Signoret1992,p.109).Cettenotionde"maîtrisedes risques HSE" englobe ainsi la notion de "gouvernance des risques" dont nous parlions en deuxsens 2: dire#3.Quantau
risquestechnologiques(GlossaireMEDD). 3"!= " ,Sériesurl'évaluationdelasantéetdelasécuritéautravail,AFNOR,Chap3.15,p.3.
8 mot "contrôle", il est à prendre au sens large et pas seulement au sens d'inspection ou de surveillance. 561,716
45?,7@7,A
?1>>+?,7@+ 5.3+0@7?+
4+33?7+6?+3
4+ <+3,716 ,-6/3 Nous situons notre travail dans un courant de recherche en gestion relativement récent proposant d'étudier les organisations comme des != # ) (Teulier,organisations. Le postulat est que la compréhension des phénomènes organisés passe par la
compréhension des fondements de l'activité dans sadimension individuelle, par exemple l'apprentissage et la construction de la connaissance des personnes, mais également dans sa sur la décision. Ce dernier, hérité de Taylor, s'est construit autour du principe que les les managers) sont capables de prendre après avoiracquis une connaissance plus ou moins constitutiondescollectifs. 4 4 /.Ilyaainsi")2 &!2 $(David2002,p.176). La question de l'activité collective apparaît doncfondamentale dans la compréhension des dernières >(Hatchuel2005, p.84).C'estainsique,danscetteoptique,lessciencesdegestiontrouvent #(adaptédeexistence qu'à sa capacité à se définir par sa propre activité de définition, à travers le
9 développement de nouvelles techniques ou l'action managériale sur le coeur de métier par exemple. En un certain sens, les travaux relatifs à l'activité collective se rapprochent de ceux de n'ont cependant pas les mêmes ambitions d'efficacité à savoir qu'ils ne cherchent pasnécessairement à "guérir" les organisations de leurs routines défensives ou à développer des
ou Detchessahar et Journé concernant la gestion des compétences dans une entreprise correspondàla # (Lorino2003,p.15).L'activitédevientalors #?# @4&-A- 8/ 4' B 4 ))2 %2! 2& & &(Arendt d'accomplir un certain type d'acte social, comme c'est le cas par exemple avec les énoncés mobilisait la notion d'acte de langage dans la construction de sa notion d'agencement organisationnel(Girin2001). dernière(Goodenough1967):# 9) 4L'-! variations.L'-!2002).
10 centrale. ,-6/3 9 .[..]Pouvantêtrepurement (deMontmollin1995,p.18).PourLeplat(Leplat1997,p.3435),#
.1) D& ? $ =)L'agentestalorsconsidérécommele!= D&, avec ses caractéristiques propres (compétences, personnalité, ressources, engagement...).3# ) ) & 1 [..]L'agentintervientalorscommeacteurvisant
peut également aboutir à la constitution de référentiels opératifs commun définis comme
' B # ' 4 )B (p.129) A noter que cette notion de2004,PettersenetAase
2008).
ainsi dans les rapports entre un genre, correspondant à un patrimoine des manières d'agir maiségalementlestechniques,# lesdéfaillancesorganisationnelles(Bourrier 1999, p.3). Dans les centrales nucléaires qu'elle analyse, l'activité des individus est
fortement marquée par le rapport à la prescription. L'activité s'organise alors autour des 11 ' (p.56)ou,pourreprendrelesmotsdeClot,lorsqueleseffortsproduitspour ("que se passetil ici et maintenant?). La notion d'action telle que la mobilisent les auteurs #B que les individus peuvent tester et amender leur compréhension du monde, ce qui est particulièrement valable dans les domaines tels que le domaine médical où les phases de diagnostic"actif"sontprimordiales. ,-6/3 rationalisations orientant l'action organisée dansles collectifs. L'explicitation de ces d'ailleursbienla (Hatchuel1997,p.198). monde(David2000). lorsqu'ils décrivent l'évolution de la production de savoir dans les organisations: les mythes mêmelestatutderoutineoudecroyance,de = . Nous considérons que ces deux acceptions 12 différentsacteursdesonintérêt; Un ensemble de figures d'acteurs, qui spécifie lesrelations organisationnelles endécrivant tout à la fois les places, les compétences et les légitimités des différents
acteurs. qu'ilspeuventnepasêtreconstruitsàpartirde cestroiséléments.Cetteincomplétudepeut maîtrisedesrisquesHSE. +31.,7>3
91B7>73A3
,-E/3&& - 076?72+3 4+ >50+?C+0?C+876,+0@+6,716
Parmi les différentes démarches développées dans le domaine des sciences de gestion et produitsouàproduireparlarecherche; Le degré de contextualisation, qui indique le degré d'intégration au contexte des changementsproduitsparlarecherche. L'expression "formalisation du changement" désignele processus de définition formelle des (p.205). La conception "en chambre" de modèles degestion Lewin est quant à elle souvent très contextualiséemais la connaissance scientifique quel'on pourrait en tirer n'est pas toujours formalisée.- , dans le cadre d'une recherche 13 d'outildegestion(David2000): ourequêtessoulevéesparleterrain,);Laconstructiond'unmytherationnel;
Définition d'un ensemble simplifié de logiques d'action (construction mentale, unesorte à maximiser leurs bénéfices ou les acteurs agissent toujours de sorte à maintenir leur
rationalité de la décision. La gestion devient plutôt l'art de modifier les représentations qui
sens, les outils de gestion (tableaux de bords, bases de données,) et les dispositifs objetsvisantl'apprentissage. - 14+D3E476,+05?,716
5@+? >+D3E ,+00576D3E projets tout en gardant des phases d'observations au cours desquelles les acteurs de terrain permis de nous investir dans les réalités parfois rudes du terrain tout en gardant un regardd'usines, secrétaires de CHSCT et délégués syndicaux, médecins du travail, techniciens et
). Nous avons également réalisé une observation delongue durée la moins participante 14 travail de recherche par de l'analyse documentaire, que ce soit des modes opératoires de ,-E/3 #(Lorino,Tarondeau2006,p.323). '$ )(Lorino2003,p.501) risques. troistypesd'activitésdanslamaîtrisedes risques:l'anticipation,lavigilanceetlagestionde l'imprévu. La phase d'concerne le design des procédés de fabrication, l'analyse de des dysfonctionnements, les exercices d'application. Durant cette phase, la connaissance est # estrelativeàlagestionde 15connaissance est révisée et renouvelée. Les acteurs apprennent du succès ou de l'échec des
actionsqu'ilsontentreprises.culture de sécurité peut être portée par le management. Notre objectif était d'étudier si les
16?>.3716
>565>=3+ 4+35?,7@7,A3
4+310<56735,716
21.0?1920+640+ >+3
9145>7,A3
4+ >595;,073+
4+3073:.+3
aulongdenotretravailderecherche. d'apprentissageoud'outilsdegestion. avons adopté, qui nous a permis d'observer notre terrain en interagissant directement et 16 Après avoir présenté le Groupe SanofiAventis et plus particulièrement sa branche "Chimieprésenterons certains cas concrets dans lesquels elle aété mobilisée,avec plus ou moins de
succès...16,+F,+
764.3,07+>
F" Nous avons effectué notre travail de recherche avec le groupe Aventis puis avec le groupe en même temps que Sanofi, alors filiale du groupe pétrolier Elf, fusionnait avec Synthélabo 5.quotesdbs_dbs32.pdfusesText_38[PDF] DIRECTIVE 2009/138/CE DU PARLEMENT EUROPÉEN ET DU CONSEIL
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