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ED n°432 : Sciences et Métiers de l"Ingénieur

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T H E S E

pour obtenir le grade de

Docteur de l"Ecole des Mines de Paris

Spécialité "Sciences et Génie des Activités à Risques" présentée et soutenue publiquement par

François-Régis CHEVREAU

le 11 décembre 2008

MAITRISE DES RISQUES INDUSTRIELS

ET CULTURE DE SECURITE :

LE CAS DE LA CHIMIE PHARMACEUTIQUE

Directeur de thèse : Jean-Luc WYBO

Jury

M. Philippe LORINO Rapporteur

M. Laurent PERRIN Rapporteur

M. Luc GUERRILLOT Examinateur

M. Andrew HALE Examinateur

M. Jean-Claude SARDAS Examinateur

M. Daniel TOUEIX Examinateur

M. Jean-Luc WYBO Directeur de thèse

L"Ecole des Mines de Paris n"entend donner aucune approbation ni improbation aux opinions émises dans cette thèse. Ces opinions doivent être considérées comme propres à l"auteur. Je tiens avant tout à remercier JeanLuc Wybo, mondirecteur de thèse, et Luc Guerrillot, lorsqu'ilm'aouvertlesportesdesesusines. boutsanssesconseils... entoutetransparence.

Denis,Riccardo,Audreyetlesautres...

DEMAITRISEDESRISQUES

HSEDANSUNEDEMARCHEDERECHERCHEINTERVENTION 6

I.A.1.Questiondemots:risquesetmaîtrisedesrisques 6 I.A.2.Lanotiond'activitécollectiveauservicedessciencesdegestion 8

I.A.3.Lesoutilsmobilisés12

I.A.4. Conclusion: l'analyse des activités des organisation pour comprendre les

SAMAITRISEDESRISQUES

HSE16

I.B.1.Contexteindustriel16

I.B.2.ContexteHSEdesusineschimiquesdeSanofiAventis 17 I.B.3. La place de la notion de "culture de sécurité" dans la communication institutionnelledeSanofiAventis28 I.B.4.Conclusion:laculturedesécuritépouraméliorerlamaîtrisedesrisques 36

SECURITE

"38 II.A.NAISSANCEETSUCCESDELANOTIONDE"CULTUREDESECURITE" 40 II.A.1.Lenucléaire,berceaudelaculturedesûreté 40 confondus48 sécurité"54 II.A.4.Conclusion:envingtans,unenotiondevenueincontournable 59 II.B.QUESTIONSDERECHERCHESURLACULTUREDESECURITE 61 II.B.1.Commentétudierscientifiquementlaculture? 61 II.B.2.Quelsliensentrelacultureetlasécurité? 70 II.B.3.Quelprojetetquelsleviersd'actionpourlepraticien? 79 notionde"culturedesécurité"86 II.C.CONCLUSION:LA"CULTUREDESECURITE",UNPROJETMANAGERIALSPECIFIQUE... 88

III.A.MYTHERATIONNEL"ANALYSEDESRISQUES" 90

III.A.1.Constructionobjectivedesrisques:dudangeraurisque 90

III.A.2.Démarchesdel'analysedesrisquesHSE 94

III.A.3.Conclusion:composantesdumytherationnel"Analysedesrisques" 102

III.B.MYTHERATIONNEL"ACCEPTATIONDESRISQUES" 105

III.B.1.Représentationetacceptabilitédesrisques 105 III.B.2.Dispositifsderégulationetd'acceptationdesrisques 113 III.B.3.Conclusion:composantesdumytherationnel"Acceptationdesrisques" 127

III.C.CONCLUSION131

IV.A.MYTHERATIONNEL"RESPONSABILITE"133

IV.A.1.Lecontrôledesrisquesparlaresponsabilisationdesacteurs 133

HSE137

IV.A.3.Conclusion:composantesdumytherationnel"Responsabilité" 140

IV.B.MYTHERATIONNEL"PREVENTION"142

del'organisation142 IV.B.2.Limitesdelapriorisation"àtoutprix"del'HSE 145 IV.B.3.Conclusion:composantesdumytherationnel"Prévention" 150 IV.C. MYTHES RATIONNELS RELATIFS AUX BARRIERES DE SECURITE PERMETTANT LE

CONTROLEDESRISQUES

152
IV.C.1. La défense en profondeur pour contrôler les risques par la constitution de lignesdedéfensesuccessives152 auxbarrières157 IV.C.3.Larésiliencepourcomblerlesintersticesentrebarrières 162 IV.C.4. Conclusion: composantes des mythes rationnels relatifs aux barrières de sécuritépermettantlecontrôledesrisques 167 IV.D.CONCLUSION:DES MYTHES RATIONNELS QUI DEFINISSENT LE PROJET"CULTURE DE

SECURITE

"170 V.A. ANALYSE DES ACTIVITES DE FORMATIONHSE:COMMENT LE PROJET CULTURE DE

SECURITEESTPORTEPARLAFORMATION

?174

V.A.1.DescriptionduprocessusdeformationHSE 174

V.A.2.Zoomsurl'accueildesnouveauxarrivantsenusine 177 V.A.3.Zoomsurlaformationinitialedesopérateursdegéniechimique 196 V.A.4.Zoomsurlaformationàl'échelledugroupeSanofiAventis 205 culturedesécurité213

SECURITEESTPORTEPARLE

REX?215

V.B.1.Descriptionduprocessus215

V.B.2.RetoursurREX220

V.B.3.Leretourd'expérienceennoeudpapillon 226

LACULTUREDESECURITE

232

LISTEDESFIGURES236

LISTEDESTABLEAUX237

TABLEAUDECOMPETENCESASSOCIEESALAMAITRISEDESRISQUESHSE 254 1 01213
4+

50+6,16

16/73+.0

oeuvre et sur lesquelles repose le progrès de nos sociétés industrielles? Si le développement

(risques techniques, risques économiques ou risques sociétaux) ou en émergence (risques place au sein des firmes doivent permettre à ces dernières d'assurer durablement leur nécessairement aussi visible que dans leur phase d'essor, ces systèmes industriels présentent des risques souvent considérés comme plus intolérables qu'auparavant (Amalberti2001,deMol2007); développement, se trouve souvent écarté de leur conduite alors même qu'il reste indispensable pour récupérer leurs défaillances (Reason 1993, Fadier, de la Garza

2007);

2 Des ajustements sont indispensables pour maintenirun équilibre difficile entre Pour pouvoir étudier les modes de gouvernance des risques industriels, nous nous sommes industriels. Cette notion de "culture de sécurité", issue du domaine du nucléaire et de la catastrophe de Tchernobyl (INSAG 1987), s'est par exemple imposée dans le vocabulaire managérial depuis unevingtaine d'annéeset se retrouve inscrite à l'agenda de la plupart des industriels(Chevreau,Wybo2007). L'action sur certains de ces processus, notamment la formation du personnel et le retour d'expérience, permet d'observer comment ce projet managérial particulier se d'autres secteurs industriels (Partie I et II). Ceci nous permettra de retracer son histoire et partisans de la théorie du Normal accident (Perrow1984). Toujours estil que la notion de Nous apprendrons ensuite que, dans le même temps que la notion de "culture de sécurité" massif de l'automatisation, essoufflement des modèles de production occidentaux, miracle japonais,) que la notion de "culture" allait accompagner (Godelier 2006). Notre travail 3

scientifique. Depuis l'Antiquité jusqu'au Siècle des Lumières, depuis les premières études

ethnologiques jusqu'à la description du phénomène de métissage, nous aurons l'occasion de

des managers. Elle fait en effet partie du vocabulaire courant tout en évoquant des sens des termes qui la composent et qu'à ce titre elle est porteuse d'un projet managérial particulier.

Pour tester notre deuxième hypothèse, nous mobiliserons les outils à la fois théoriques et

2002, Teulier, Lorino 2005). Ce domaine de recherche rencontre en effet une résonance

2005).

produit matériel ou immatériel important et bien défini, élément précis de valeur, La notion de mythes rationnels, définie comme correspondant à des projets de transformation de l'organisation plus ou moins définis à l'avance et se basant sur Lanotiondeprocessus permetderendrecomptedesconstituantsdel'actioncollective,des utile pour analyser le fonctionnement des macrosystèmes et les différents mécanismes de production. En complément à cela, la notion de mythe rationnel nous permettra de 4 observer comment les différents acteurs de l'organisation contribuent à ce projet, nous Gestion Scientifique de l'Ecole des Mines de Paris(Hatchuel, 2000, Moisdon 2003) mais

également sur certains travaux de sociologie des organisations relatifs aux "systèmes à haut

"culturedesécurité"(PartieV). extérieur. Ce travail d'analyse des processus de formation et de retour d'expérience nous

permettra d'étudier des activités concrètes de maîtrise des risques en lien avec la notion de

"culturedesécurité". 5

sciences de gestion et plus précisément dans le courant de réflexion sur la notion d'activité

longdutexte. 6 8 .+3,716 4+ 91,3

073:.+3

95;,073+

4+3

073:.+3

,-./0 ("1 Nous aurons l'occasion de décrypter en détail la notion de risque tout au long de notre définitionsimple: # )#(Leplat2003,p.38).Wybo(Wybo 2)1 2' 23

22'' ,2!

2

. La figure suivante (figure 1) illustre ces deux typologiesderisques. '7<.0+ =21>1<7+ 4+3

073:.+3

764.3,07+>3

45!677866/

"risquesHSE"danslasuitedutexte: Les risques "Hygiène industrielle", ayant comme conséquences les maladies professionnelles; biens; 7 Les risques "Environnement", ayant pour conséquences les accidents majeurs

1.Nousnenousintéresseronspasnonplus

c'estàdire à ce qui concerne la santé mentale autravail (stress, épuisement professionnel,

d'ergonomie. Les risques financiers seront quant àeux considérés comme les conséquences marque peuvent être atteintes. Nous ne nous intéresserons pas, enfin, aux questions de ,-./0 9 ("1 # 4 (Planchette2002,p.27). pourdécrire# <("1# (adaptédeLeroy,Signoret1992,p.109).Cettenotionde"maîtrisedes risques HSE" englobe ainsi la notion de "gouvernance des risques" dont nous parlions en deuxsens 2: dire#

3.Quantau

risquestechnologiques(GlossaireMEDD). 3"!= " ,Sériesurl'évaluationdelasantéetdelasécuritéautravail,

AFNOR,Chap3.15,p.3.

8 mot "contrôle", il est à prendre au sens large et pas seulement au sens d'inspection ou de surveillance. 5

61,716

45?,7@7,A

?1>>+?,7@+ 5.

3+0@7?+

4+3

3?7+6?+3

4+ <+3,716 ,-6/3 Nous situons notre travail dans un courant de recherche en gestion relativement récent proposant d'étudier les organisations comme des != # ) (Teulier,

organisations. Le postulat est que la compréhension des phénomènes organisés passe par la

compréhension des fondements de l'activité dans sadimension individuelle, par exemple l'apprentissage et la construction de la connaissance des personnes, mais également dans sa sur la décision. Ce dernier, hérité de Taylor, s'est construit autour du principe que les les managers) sont capables de prendre après avoiracquis une connaissance plus ou moins constitutiondescollectifs. 4 4 /.Ilyaainsi")2 &!2 $(David2002,p.176). La question de l'activité collective apparaît doncfondamentale dans la compréhension des dernières >(Hatchuel2005, p.84).C'estainsique,danscetteoptique,lessciencesdegestiontrouvent #(adaptéde

existence qu'à sa capacité à se définir par sa propre activité de définition, à travers le

9 développement de nouvelles techniques ou l'action managériale sur le coeur de métier par exemple. En un certain sens, les travaux relatifs à l'activité collective se rapprochent de ceux de n'ont cependant pas les mêmes ambitions d'efficacité à savoir qu'ils ne cherchent pas

nécessairement à "guérir" les organisations de leurs routines défensives ou à développer des

ou Detchessahar et Journé concernant la gestion des compétences dans une entreprise correspondàla # (Lorino2003,p.15).L'activitédevientalors #?# @4&-A- 8/ 4' B 4 ))2 %2! 2& & &(Arendt d'accomplir un certain type d'acte social, comme c'est le cas par exemple avec les énoncés mobilisait la notion d'acte de langage dans la construction de sa notion d'agencement organisationnel(Girin2001). dernière(Goodenough1967):# 9) 4L'-! variations.L'-!

2002).

10 centrale. ,-6/3 9 .[..]Pouvantêtrepurement (deMontmollin1995,p.18).

PourLeplat(Leplat1997,p.3435),#

.1)&# D& ? $ =)L'agentestalorsconsidérécommele!= D&, avec ses caractéristiques propres (compétences, personnalité, ressources, engagement...).3# ) ) & 1 [..]

L'agentintervientalorscommeacteurvisant

peut également aboutir à la constitution de référentiels opératifs commun définis comme

' B # ' 4 )B (p.129) A noter que cette notion de

2004,PettersenetAase

2008).

ainsi dans les rapports entre un genre, correspondant à un patrimoine des manières d'agir maiségalementlestechniques,# lesdéfaillancesorganisationnelles

(Bourrier 1999, p.3). Dans les centrales nucléaires qu'elle analyse, l'activité des individus est

fortement marquée par le rapport à la prescription. L'activité s'organise alors autour des 11 ' (p.56)ou,pourreprendrelesmotsdeClot,lorsqueleseffortsproduitspour ("que se passetil ici et maintenant?). La notion d'action telle que la mobilisent les auteurs #B que les individus peuvent tester et amender leur compréhension du monde, ce qui est particulièrement valable dans les domaines tels que le domaine médical où les phases de diagnostic"actif"sontprimordiales. ,-6/3 rationalisations orientant l'action organisée dansles collectifs. L'explicitation de ces d'ailleursbienla (Hatchuel1997,p.198). monde(David2000). lorsqu'ils décrivent l'évolution de la production de savoir dans les organisations: les mythes mêmelestatutderoutineoudecroyance,de = . Nous considérons que ces deux acceptions 12 différentsacteursdesonintérêt; Un ensemble de figures d'acteurs, qui spécifie lesrelations organisationnelles en

décrivant tout à la fois les places, les compétences et les légitimités des différents

acteurs. qu'ilspeuventnepasêtreconstruitsàpartirde cestroiséléments.Cetteincomplétudepeut maîtrisedesrisquesHSE. +3

1.,7>3

91B7>73A3

,-E/3&& - 076?72+3 4+ >5

0+?C+0?C+876,+0@+6,716

Parmi les différentes démarches développées dans le domaine des sciences de gestion et produitsouàproduireparlarecherche; Le degré de contextualisation, qui indique le degré d'intégration au contexte des changementsproduitsparlarecherche. L'expression "formalisation du changement" désignele processus de définition formelle des (p.205). La conception "en chambre" de modèles degestion Lewin est quant à elle souvent très contextualiséemais la connaissance scientifique quel'on pourrait en tirer n'est pas toujours formalisée.- , dans le cadre d'une recherche 13 d'outildegestion(David2000): ourequêtessoulevéesparleterrain,);

Laconstructiond'unmytherationnel;

Définition d'un ensemble simplifié de logiques d'action (construction mentale, une

sorte à maximiser leurs bénéfices ou les acteurs agissent toujours de sorte à maintenir leur

rationalité de la décision. La gestion devient plutôt l'art de modifier les représentations qui

sens, les outils de gestion (tableaux de bords, bases de données,) et les dispositifs objetsvisantl'apprentissage. - 14+D3E

476,+05?,716

5@+? >+D3E ,+00576D3E projets tout en gardant des phases d'observations au cours desquelles les acteurs de terrain permis de nous investir dans les réalités parfois rudes du terrain tout en gardant un regard

d'usines, secrétaires de CHSCT et délégués syndicaux, médecins du travail, techniciens et

). Nous avons également réalisé une observation delongue durée la moins participante 14 travail de recherche par de l'analyse documentaire, que ce soit des modes opératoires de ,-E/3 #(Lorino,Tarondeau2006,p.323). '$ )(Lorino2003,p.501) risques. troistypesd'activitésdanslamaîtrisedes risques:l'anticipation,lavigilanceetlagestionde l'imprévu. La phase d'concerne le design des procédés de fabrication, l'analyse de des dysfonctionnements, les exercices d'application. Durant cette phase, la connaissance est # estrelativeàlagestionde 15

connaissance est révisée et renouvelée. Les acteurs apprennent du succès ou de l'échec des

actionsqu'ilsontentreprises.

culture de sécurité peut être portée par le management. Notre objectif était d'étudier si les

16?>.3716

>565>=3+ 4+3

5?,7@7,A3

4+3

10<56735,716

21.0
?1920+640+ >+3

9145>7,A3

4+ >5

95;,073+

4+3

073:.+3

aulongdenotretravailderecherche. d'apprentissageoud'outilsdegestion. avons adopté, qui nous a permis d'observer notre terrain en interagissant directement et 16 Après avoir présenté le Groupe SanofiAventis et plus particulièrement sa branche "Chimie

présenterons certains cas concrets dans lesquels elle aété mobilisée,avec plus ou moins de

succès...

16,+F,+

764.3,07+>

F" Nous avons effectué notre travail de recherche avec le groupe Aventis puis avec le groupe en même temps que Sanofi, alors filiale du groupe pétrolier Elf, fusionnait avec Synthélabo 5.quotesdbs_dbs32.pdfusesText_38

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