[PDF] Une médecine inhospitalière : les difficiles relations entre soignants

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SOUS LA DIRECTIONDE

Y.Jaffréet J.-P.OlivierdeSardan

Unemédecine

inhospitalière

Les difficilesrelationsentresoignantsetsoignés

danscinqcapitalesd'Afriquedel'Ouest

APAD -KARTHALA

UNEMÉDECINEINHOSPITALIÈRE

Collection"Hommes etSociétés»

Jean-PierreCHRÉTIEN(CRA-CNRS)

Jean CoPANS(Université de Picardie)

Georges

COURADE(IRD)

AlainDUBRESSON(Université Paris-X)

Henry

TOURNEUX(CNRS)

Directeur:JeanCOPANS

Publiéavec le concours

duCentrenationalduLivre

©ÉditionsKARTHALA,2003

SOUS LA DIRECTION DE

Y.Jaffré&J.-P. Olivier deSardan

Unemédecine

inhospitalière

Les difficilesrelationsentresoignants

et soignésdanscinqcapitales d'Afriquede l'Ouest APAD

Centrede la vieilleCharité

13002Marseille

Karthala

22-24,boulevardArago

75013
Paris L'étudedont les résultats sontprésentésici a étéfinancéepar un pro l'UNIÇEFsurl'accèsaux soins (enparticulierdes famillesdémunies)et

Bamako,Conakry, Dakar,Niamey).

l'aidede laCommissioneuro péenne(programmeINCO sur les "Interactionsentrelessystèmesde santépubliqueet lesconceptionsetpratiquespopulairesrelativesà la maladieenAfriquede l'Ouest»)et del'IRD.

Site web del'APAD:

E-mail:apad@ehess.cnrs-rnrs.fr

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AVERTISSEMENT

Le présent ouvrage se distingue très nettement, par son élaboration, sa rédaction et sa construction, du rapport de recherche proprement dit, dif fusé àpartir dejanvier02 sous le titre"Lesdysfonctionnementsdes sys tèmesde soins Seuls deux chapitres de lapremièrepartie de cet ouvrage(Présentation et résultats) reprennent, avec quelques modifications, des textes publiés dans le rapport enquestion: l'unexplicite le type de recherche que nous avons menée (objectifs,posturescientifiqueetméthodes),etl'autreen expose les principaux résultats,autrementdit détaille notre diagnostic des nombreuxdysfonctionnementspropresauxservicesdesantédans les cinq villes africaines où nous avons travaillé. Par contre, alors que le rapport ne proposait que des synthèses par pays, on trouvera ici, dans la deuxième partie (Descriptions et constantes), des analyses transversales aux cinq pays, portant respectivement surl'inhospi talité des centres de santé,l'exclusiondes plus démunis (seul ce texte a été publié dans le rapport), les modes de gestion des structures sanitaires et les "petitsprofits»des personnels. Puis une troisième partie (Explications et propositions) tente de pousser l'analyseplus loin, et de répondre non plus seulement au "comment», mais aussi au"pourquoi».Pour trouver des"explications»,même par tielles, auxdysfonctionnementsobservés et auxcomportements "àpro blèmes »des personnels de santé, nous nous sommes tournés successive mentvers lesmodalitésdeconstitutionde laprofessionmédicaleen Afrique (et plusgénéralementde labureaucratie),et vers les conditions actuelles de sonexercicedans unenvironnementsocial complexe. Nos interprétations et nos hypothèses débouchent sur le souhait d'undialogue avec lesprofessionnelsde santé publique, autour de la nécessaire réforme du système actuel, enparticulierpar lapromotionsur les lieux de travail d'une "déontologiepratique»négociée, qui soit adaptée aux contraintes des personnels comme aux attentes des malades.

UNEMÉDECINEINHOSPITALIÈRE

Enfin, on trouvera dans une partie annexe (Dossiers) trois études - une première étantprésentéeà titred'exempleau chapitre 2 du livre - menées au niveau des centres de santé eux-mêmes qui, au plus près des réalités décrites, fourniront au lecteur un accès plus direct

àune petite partie des

données qui ont servi de base àl'ensembledes chapitres de cet ouvrage.

PREMIÈREPARTIE

PRÉSENTATIONETRÉSULTATS

1

Pourquoietcommentdetellesenquêtes

sur untel sujet ?

Y.JAFFRÉetJ.-P.OUVIERDESARDAN

Lagravitéde lasituationet leséchecssuccessifs façonsystématiquedans cinqcapitalesd'Afriquedel'Ouest(Abidjan,

Bamako, Conakry, Dakar, Niamey) en 1999 et 2000.

Quelques chiffres suffisent malheureusement

àcaractériser les situations

sanitaires des paysd'Afriquedel'Ouestconcernés. Ainsi, au Sénégal, au Mali ou au Niger, les taux de mortalité infantile et infanto-juvénile oscillent respectivement aux alentours de 150 et 230 décès pour 1 000 naissances vivantes (Banque mondiale 1993) ; la malnutrition modérée est proche de 30
%chez les enfants de moins de cinq ans (UNICEF 1997) ; au moment del'accouchement,50 %des parturientes seraient anémiées, et la mortalité maternelle est approximativement de 600 décès pour 100 000 naissances vivantes, soit, pour une mère, un risque dedécéder100 fois plus élevé qu'enEuropedu Nord (Etard 1995, Vangeenderhuysen &al. 1996). Le taux de séroprévalence, bien que variable selon les pays, est del'ordrede 4 %,représentant par exemple au Mali 248 000 personnes infectées par le VIH, et 47 000 décédées pour cause deSIDA..Enfin,bien quel'offrede santé soit globalement insuffisante - enmoyenne] médecin pour 20 000 habitants - ilexiste de très fortes inégalités entre les milieux urbains et ruraux:au Mali, la mortalité infanto-juvénile est par exemple de 149 %0à

Bamako et de 272%0en milieu rural (DNSI 1996).

Outre cette similarité de problèmes, unecommunautéde choix sani taires réunitces trois États. Ils ont en commund'avoiradopté depuis 1987 cequ'ilest convenud'appeler "l'Initiativede Bamako»,caractérisée par la volontéd'améliorerl'offrede santé en "étendant la couverture géogra-

10UNEMÉDECINEINHOSPITALIÈRE

phiqueenservicesde santé de base avec laparticipationdesbénéficiaires, en adoptantunepolitiquepharmaceutiquebaséesur lesmédicaments essentielsenDénominationCommuneInternationale(DCI),et en insti tuantunrecouvrementdes coûts desprestationset desmédicamentspour santé»(UNICEF1999). Depuis une trentained'années,les réformes se sont succédées, les proposi tions se sont multipliées : et, pourtant, une grande insatisfaction persiste, tant du point de vue des populations que des intervenants. Le sentiment est désor mais largement partagéqu'unegrande partie des problèmes vient del'offre publiquede santé. Alors que,pendantlongtemps,onimputaitles mauvais résultats sanitaires aux comportements des populations (ignorance et manque d'éducation,représentationspopulaires erronées voire dangereuses, recours aux thérapeutiques "traditionnelles»et aux guérisseurs, etc.), ons'estaperçu que, en fait, et même si de telles causesjouentpour une part, la mauvaise qua lité des soins dispensés dans les structures publiques était pour beaucoup dans lasituationcatastrophiquerévéléepar leschiffresévoquésci-dessus.Les populations ne refusent pas, en général, de recourir aux filières modernes de soins, comme en témoigne le succès des cabinets privés (souvent informels et tenus, en milieu populaire, par des infirmiers) et des "pharmacies par terre » (colportage et vente informelle de médicaments modernes). Mais les hôpitaux et dispensaires ont, par contre, une réputation exécrable, et ilfaut reconnaître que, bien souvent, elle semble hélas "méritée », au delà de telles ou telles exceptions. Le manque de moyensn'estpas seulen cause. Certes, face à cette situation, on a depuis quelques années, multiplié les "projets»pourformeroupourencadrerlespersonnels,etc. Mais ces mesures semblent largement inefficaces. Aux séminaires de formation succè dent les supervisions qui,lorsqu'ellesdébouchentsur des évaluations néga tives, incitent àd'autresformations etd'autressupervisions... Bref, bien que les interventions technocratiques en matière de santépubliquesoient indis pensables, elles ont de nombreux effets pervers. Les nouveaux venus sur la scène sanitaire africaine (jeunes médecins africainsrevenantde formation ou intervenants extérieurs des ONG ou des coopérations internationales) décou vrent dans les services de santé une situation réelle bien pire que prévu, mas quée par la langue de bois des politiciens et des institutions internationales.

Notreperspectiveopérationnelle

Pourprogresser,prendreun peu dereculapparaîtaujourd'huinéces c'estce. qui expliqueet amotivénotreenquête

Commeon leverraci-dessous,nos

POURQUOIETCOMMENTDETELLESENQUÊTES? 11

résultatsn'incitentpas àl'optimismebéat, loin de là. Ilstémoignentde l'ampleurdesdysfonctionnementsqueconnaissentles formations sani taires, et de ladégradationdes relations entre soignants et soignés. Nous en avons rendu compte, lors de séances de restitution, non seulement aux autorités sanitaires locales mais aussi, le plus souvent, aux personnels de santé des centres investigués. Sijamaisaucun médecin ouinfmnier n'a mis en cause nos résultatsproprementdits, et si de nombreux acteurs se sont félicités de cequ'enfinla "face cachée»de la réalité était mise sur le devant de la scène, nous avons partout rencontré deux types de réac-. tions négatives, largement fondées sur desmalentendus,selon nous. "Votreévaluationestpartiellecar ellen'insisteque sur lenégatif» Il est vrai que nous ne parlons que du négatif, mais il nes'agissaiten riend'une."évaluation ».Une évaluation se doit, en effet, de mettre en parallèle lepositifet le négatif, et de produire un bilan complet, et donc balancé. Notre propos était toutautre:ils'agissaitde détecter "tout ce qui n'allait pas»dans lesrelations entre malades et personnels de santé. Nous entendions donc faire un simple diagnostic (de ce qui posaitproblème)et non un bilan complet (del'ensembledu fonctionnement des formations sanitaires, y inclus les aspects positifs). De mêmequ'unclinicien cherche devant un malade ce qui ne va pas, et nes'appesantitpas sur tout ce qui va bien, de même nous nous sommes attachés aux dysfonctionnements récur rents, enn'analysantpas ce qui, "malgré tout », fonctionnait. Bien évi demment, nous avons rencontré aussi des soignants admirables de compé tence ou de dévouement, et nousn'ignoronspasqu'ilest, heureusement, des services mieux organisés ou plus efficaces que ceux qui sont décrits ici.Cependant,lessituationsque nos étudesdépeignentrelèventde la moyenne, et non del'exception,et nous pensonsqu'ellessont assez repré sentatives des contextes ordinairesd'interactionentre soignants et soignés. "Enmettantl'accentsur ce qui ne vapas, vous avez une attitude négative, qui necontribuepas auxchangements» Nous pensons aucontrairequ'un"électrochoc», à base de vérités jusqu'iciconsidérées comme pas vraiment bonnes à dire (maispourtant incontestables, anthropologiquerigoureuse qui les met en évidence), est nécessaire, bien qu'insuffisant,etconstitueun pasindispensablevers des réformes indis pensables. On ne doit plus se voiler la face ni surl'étatsinistré des forma tionssanitairesenAfrique,ni sur lescomportementsinappropriésde

12UNEMÉDECINEINHOSPITALIÈRE

leurs personnels.Maisil nes'agitenaucuncas de"montrerdudoigt» lespersonnelsou de lesrendreresponsablesdetoutce qui ne vapas. dontils sonteux-mêmes unfacteurdereproduction,quiest encriseprofon de.Cependant,lescomportementsdespersonnels,si on sedonnela peinede lesdécrireet de lescomprendre,noussemblentpouvoir connaissance(notreambitionproprementscientifique)nous avons en effet unobjectif "pratique»(une ambitiond'"application»),qui est de contribuer, aux cotés desprofessionnelsde la santé, à une amélioration desservicesque lesformationssanitairesproposentauxpopulations. Notre proposn'estdonc en aucun cas"dénonciateur», ou " accusateur », il estrésolument "réformateur». Nouspensonsqu'ilpeut y avoir un usagepositifdu négatif. Nous pensons aussi que toute réforme véritable ne pourra se fairequ'ens'appuyantsur les éléments réformateurs àl'inté rieur du système de santé (nous souhaitons les aider par la diffusion des résultats de notre enquête), et non en les ignorant, ou en suivant un sché matechnocratique "top-down »(cf.infra).

Notrehistoirescientifique

Avantd'entreprendreune telle recherche, pour laquelle nous avons dû construire un dispositif méthodologique original (cf.infra), notre position nement dans cette sorte de sous-discipline appelée "anthropologie de la santé»doit être évoqué

1.On sait quel'anthropologiede la santé, en parti

culier dans la tradition africaniste françaisee,s'estdéveloppée pour une grande part sur deuxpiliers:(a) à partir del'anthropologiereligieuse;et (b) dans une grande méfiance vis-à-vis desprofessionnelsde santé. Certes, une partieimportantedesreprésentationset pratiques popu laires en matière de santé est enchevauchementavec les représentations et pratiques populaires relatives aux dieux (ou à Dieu), aux esprits, aux sorciers, aux sorts, aux ancêtres...Le champ thérapeutique et le champ rituel se superposent souvent. Mais une autre partie, non négligeable, des

1. Cf.égalementOlivierde Sardan, 1999, en ce quiconcernenotre prise de distance

vis-à-vis des excèssystémiquesetclassificatoiresenanthropologiede la santé.

2. Cf. Augé, 1986 ; du côtéaméricain,

cales,commeen témoignel'appellationd'anthropologiemédicale,qui a plutôtmarquéles premierspas de cettesous-discipline.

POURQUOIETCOMl\1ENTDE TELLESENQUÊTES?13.

représentations et pratiques populaires en matière de santén'estque peu ou pas concernée par ce chevauchement.

D'oùnotre intérêt pourtoutun

ensembled'"entités nosologiquespopulaires»de type "prosaïque», à faible valeur symbolique ajoutée (cf.Jaffré&Olivier de Sardan,1999)3. De même,s'ilest vrai quel'indépendancetant vis-à-vis dupouvoir médicalqu'enversles catégories de pensée médicales est une condition d'existencede toute anthropologie de la santé, il nous a semblé, àl'inver se, quel'influenceactuelle des systèmes de santé modernes sur les repré sentations et pratiques populaires devait être mise en évidence,qu'ilfal lait sortird'unevision "traditionnaliste» et » culturaliste » de la santé limitantle champ del'investigationaux seulesreprésentationset pra tiques "traditionnelles»(souvent en fait"néo-traditionnelles», soit dit en passant), etqu'unecollaborationégalitaire avec la santé publique était, dans de nombreuses situations, possible, et même souhaitable. De ce fait, dans le vasteprogrammede recherche que nous avons éla boré en 1993 4, a côté de thèmes tels que les entités nosologiques popu laires, ou la contagions,nous avions prévu un thème sur les"projets » en santé publique, et sur les conditionsd'exercicede la santéreproductive ments, etc.). En 1998, nous avons eul'occasiond'êtreassociés à la mise en place d'unevasteopérationderecherche,coordonnéparl'UNICEF,avec un financementdu FAC(Coopérationfrançaise),comportant,outrenotre questionnairesur échantillon représentatif), et un voletd'évaluation'de la qualité des soins (sur 6 centres de santé par ville, dont les 3 centres où nous-même devions enquêter, cf.infra)? Ceprogrammeavaitpourobjec-

3. Cequ'onpourraitappeler"l'obsessionsorcellaire»enanthropologieest telle que

lorsqu'unanthropologue,de façon pionnière àl'époque,s'estenfin intéressé aux centres de santémodernesenAfrique,il autilisé'malgré tout lamétaphorede lasorcellerie comme base de son systèmeinterprétatif(cf. Hours, 1985). ilest vrai que cette obsession sorcellaire est parfois, en particulier dans les sociétésd'Afriquecentrale, une donnée cul turelle locale. Mais ellen'estjamais "seuleen piste»,

4. Il aétéfinancéàpartirde1996danslecadreduprogrammeINCOde la

Commissioneuropéenne,sous le nom de "Interactionsentrelessystèmesdesanté publiqueet lesconceptionsetpratiquespopulairesrelatives

àlamaladie(Afriquede

l'Ouest) ».Ce programme a animé un réseau de recherche (avec 8 numéros publiésd'un " Bulletin »), devenudepuis"Réseau surl'anthropologiede la santé enAfrique»(avec

2 numéros publiés

d'unBulletin nouvelle série), etc'estsur cette base quel'équipequi a mené la présente recherche a été constituée.

5. Sur le premier thème, cf. Jaffré

&Olivier de Sardan (eds), 1999 ; sur lesecond, cf.Bonnet&Jaffré (eds), (sous presse) .

6. Une publication avait ouvert la voie surcethème : cf. Jaffré

&Prual, 1993. 7. Ce R.Knippenberg (UNICEF), a, par la suite, été animé par A. El Abassi (la coordination

14UNEMÉDECINEINHOSPITALIÈRE

tifscientifiqueprincipalderépondreà cettequestion:quels sont les fac teurs quibloquentl'accèsaux soinsmodernes,enparticulierl'accèsdes plus démunis, dans les grandes villesd'Afriquede l'Ouest?D'oùdécou laient deux autres questions : le "recouvrementdescoûts»mis en place depuis l'InitiativedeBamakoest-ilunfacteurd'exclusiondes plus pauvres?Lamauvaisequalité des soins (au sens large de ceterme:soi gner, mais aussiprendresoin)est-elleégalementun facteur d'exclusion? Pour notre part,autrementdit en ce quiconcernele voletsocio-anthro pologique, ils'agissaitavant tout de savoircommentles divers acteurs de la "scènesanitaire»répondaienteux-mêmesà ces questions.ns'agis systèmedesanté,telsqu'ilssemanifestentenquelquesorte"à la base»,là où lespopulations,enparticulierlesplusdémunies,entrent encontactavec lesformationssanitairespubliquess. Cetteopérationderecherchea donc été pour nous une occasion excep tionnellepourmeUre enoeuvreun type d'enquêtesur lesinteractions entresoignants(modernes)?etsoignés,que nousavionsexpérimenté ponctuellementça et là, mais que noussouhaitionsdévelopperde façon plussystématique.Restait alors à en définir laméthodologie.

Laméthodologie

Leprogrammederecherchedont nous avons assuré levoletsocio anthropologiqueportait surl'équitédansl'accèsaux soins, et les facteurs d'exclusionsdes plus pauvres.L'hypothèsequi a guidé ce travail est que, outre lesproblèmesde coûts,quine sauraient être négligés (cf.volet éco- abénéficiédel'assistancedeA.Juillet, puis, enparticulierdepuis le départ deA.El

Abassi, de S. Schapman).

8. Les 3 formations sanitaires investiguées dans chaque ville relevaient toutes du sys

tèmepublicau senslarge(yincluslescentresdesantédits "communautaires», CSCOM au Mali ou FSUCOM en Côted'Ivoire).C'étaitune contrainte de notre cahier des charges dans le cadre du programme. On peut considérer que le fait den'avoirpas pris en compte les centres de santé privés ou confessionnels constitue une limite de notre enquête, dans la mesure où ces derniers ont une meilleure réputation auprès des usagers que les centres de santé relevant du secteur public.

9. Cela ne signifie évidemment pas un manqued'intérêtpour les

"guérisseurs»ou "tradipraticiens»-nous avons mené diverses enquêtes en ce domaine-,mais exprime un souci de prendre en comptel'ensembledu champ de la santé en Afrique - y compris par exemple les"pharmacies par terre"(cf. Jaffré, 1999 a) ou la"médecine chinoise»•••

POURQUOIETCOMNIENTDE TELLESENQUÊTES?15

nomie), lesdysfonctionnementsinternes au système public de santé étaient une cause majeure defréquentationinsuffisantedes formations sanitaires, de recours àd'autressystèmes de soins (enparticulierl'automédication), etd'insatisfactiondes usagers, et que les plus démunis en étaient, plus que ct'autres, victimes. Elle nous semblelargementconfIrméepar nos résultats. Laprésenteétude met enévidence,pour lapremièrefois enAfrique del'Ouest,de façondocumentée,l'importanceet la nature des dysfoncquotesdbs_dbs45.pdfusesText_45

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